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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
SECCIÓN 2 USE LA TABLA DE BENEFICIOS MÉDICOS PARA CONOCER
QUÉ ESTÁ CUBIERTO Y CUÁNTO PAGARÁ
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan
La Tabla de beneficios médicos en las siguientes páginas enumera los servicios que nuestro plan cubre y lo que usted
paga de su bolsillo por cada servicio. Estos servicios enumerados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos
solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
Sus servicios cubiertos por Medicare deben ser proporcionados de acuerdo con los lineamientos de cobertura
establecidos por Medicare.
Sus servicios (incluyendo la atención médica, los servicios, suministros y equipos) deben ser médicamente
necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para
la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados de
la práctica médica.
Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de beneficios será cubiertos como servicios dentro de la redsolo
si su médico u otro proveedor de la red obtienen una aprobación por anticipado (a veces llamada “autorización
previa”) de nuestra parte.
Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por anticipado para ser cubiertos como servicios
dentro de la red están marcados con un asterisco en la Tabla de beneficios médicos.
No necesita aprobación por anticipado para servicios fuera de la red que obtenga de proveedores
fuera de la red.
Aunque no necesita aprobación por anticipado para servicios fuera de la red, usted o su médico
puede solicitarnos una decisión de cobertura por anticipado.
Para beneficios donde su costo compartido es un porcentaje del coseguro, el importe que paga depende de qué
tipo de proveedor recibe los servicios:
Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coseguro
multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según se determina en el contrato entre el
proveedor y el plan).
Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted
paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores
participantes.
Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare,
usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores
no participantes.
Para todos los servicios preventivos cubiertos por Original Medicare sin costo, también cubrimos el servicio sin
costo para usted. Sin embargo, si también está siendo tratado o controlado por una afección médica existente
durante la visita en la que recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida por la
afección médica existente.
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