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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
terminal (a menos que apliquen ciertas excepciones).
Plan Medicare Cost: un plan Medicare Cost es un plan operado por una Organización de mantenimiento de la
salud (HMO) o un plan Competitive Medical (CMP) de conformidad con un contrato de reembolso de costo bajo
la sección 1876(h) de la ley.
Programa Medicare Coverage Gap Discount: un programa que ofrece descuentos en la mayoría de los
medicamentos de marca cubiertos para personas inscritas en la Parte D que han alcanzado en la etapa de
interrupción de cobertura y que no están recibiendo “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el
gobierno federal y algunos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos los medicamentos
de marca tienen un descuento.
Servicios cubiertos de Medicare: Servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B. Todos los planes de salud de
Medicare, incluyendo nuestro plan, debe cubrir todos los servicios que están cubiertos por Medicare Parte A y B.
Plan de salud Medicare: un plan de salud Medicare lo ofrece una empresa privada que tiene un contrato con
Medicare para proporcionar beneficios de la Parte A y la Parte B a personas con Medicare que se inscriben en el plan.
Este término incluye todos los Planes Medicare Advantage, los Planes Medicare Cost, Programas de demostración/
piloto y Programas de All-inclusive Care for the Elderly (PACE).
Plan de medicamentos de receta de Medicare (Medicare Parte D): seguro para ayudar a pagar por los
medicamentos de receta, vacunas, productos biológicos y otros suministros no cubiertos por la Medicare Parte A o
Parte B para pacientes ambulatorios.
Póliza “Medigap” (Seguro complementario de Medicare): seguro suplementario de Medicare que venden las
compañías de seguro privadas para llenar las “brechas” en Medicare Original. Las pólizas Medigap solo funcionan
con Medicare Original. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap).
Miembro (miembro de nuestro plan o “Miembro del plan”): una persona con Medicare que es elegible para
recibir servicios cubiertos, que se inscribió en nuestro plan y cuya inscripción está confirmada por los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden recibir sus
beneficios de medicamentos de receta. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro
plan. En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas solo si se surten en una de nuestras farmacias de
la red.
Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que usamos para los médicos, otros profesionales de la salud,
hospitales y otros centros de atención de salud que están autorizados o certificados por Medicare y por el Estado
para proporcionar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo
con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total, y en algunos casos, para coordinar y proporcionar los
servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red con base en los
acuerdos que tiene con los proveedores o si los proveedores están de acuerdo en proporcionarle los servicios cubiertos
por el plan. A los proveedores de la red también se les llama “proveedores del plan”.
Determinación de la organización: la organización Medicare Advantage hace una determinación de la
organización, cuando ésta toman una decisión sobre si los artículos o servicios están cubiertos o cuánto tiene que
pagar usted por los servicios cubiertos. El proveedor o centro de la red de la organización de Medicare Advantage
hizo también una determinación de la organización cuando le proporciona un artículo o servicio o le refiere a un
proveedor fuera de la red para un artículo o servicio. A las determinaciones de la organización se les conoce como
“decisiones de cobertura” en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.
Original Medicare (“Traditional Medicare” o Medicare de “Cargo por Servicio”): Original Medicare es ofrecido por
el gobierno y no es un plan de salud privado como los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos
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