Ver la evidencia de cobertura H5528_123135s - EmblemHealth

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si desea solicitarnos el pago por la atención médica, empiece por leer el Capítulo 7 de este folleto: Pedirnos que
paguemos nuestra parte de la factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos El Capítulo 7
describe las situaciones en las que puede tener que solicitar el reembolso o el pago de una factura que recibió de un
proveedor. También le indica cómo enviarnos la documentación para pedirnos el pago.
Solicitar un reembolso es solicitarnos una decisión de cobertura
Si nos envía la documentación para solicitar un reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión de
cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo).
Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos si la atención médica que pagó es un servicio cubierto (consulte
el Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)). También vamos a verificar si usted
siguió todas las reglas para el uso de su cobertura de atención médica (estas reglas se explican en el Capítulo 3 de este
folleto: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos).
Si la atención médica que pagó está cubierta y siguió todas las reglas, le enviaremos el pago de nuestra parte
del costo de su atención médica en un plazo de 60 días calendario después de recibir su solicitud. O bien, si no
ha pagado por los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo
mismo que decir que sí a su solicitud de una decisión de cobertura).
Si la atención médica no está cubierta o si usted no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. En su lugar, le
enviaremos una carta informándole que no pagaremos los servicios y las razones para ello. (Cuando rechazamos
su solicitud de pago, es lo mismo que decir que no a su solicitud de una decisión de cobertura).
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una apelación. Si presenta una
apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos
su solicitud de pago.
Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección.
Consulte esta parte para instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta:
Si presenta una apelación por reembolso, debemos darle una respuesta en un plazo de 60 días calendario
después de recibir su apelación. (Si nos pide que le reembolsemos por la atención médica que ya recibió y pagó
por su cuenta, no puede solicitar una apelación acelerada).
Si la Organización de evaluación independiente revierte nuestra decisión de rechazar el pago, debemos enviar
el pago que solicitó a usted o al proveedor en un plazo de 30 días calendario. Si aprobamos su apelación en
cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, debemos enviar el pago que solicitó a usted o al
proveedor en un plazo de 60 días.
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