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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 7: Cómo solicitar al plan que pague su parte de una factura que usted recibió por
servicios o medicamentos cubiertos
Puede pagar el costo total de la receta médica debido a que se da cuenta que el medicamento no está cubierto por
alguna razón.
Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté incluido en la Lista de medicamentos (Farmacopea) del plan
o bien, puede tener un requisito o restricción que usted no sabía que tenía o que pensó que no le correspondía.
Si decide obtener el medicamento inmediatamente, puede tener que pagar el costo total del mismo.
Guarde su recibo y envíenos la copia cuando solicite el reembolso. En algunas situaciones, es posible que
necesitemos obtener más información de su médico para devolverle el pago de nuestra parte del costo.
Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de
pago, puede apelar nuestra decisión El Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones
de cobertura, apelaciones, quejas)) contiene información sobre cómo solicitar una apelación.
Para que el plan le reembolse un scio o medicamento de receta que usted pagó en su totalidad, tendrá que enviar
una copia de su recibo al plan en plazo de un año calendario a partir de la fecha del servicio. Por ejemplo, si
recibe los servicios el 1 de marzo, tendrá hasta el 1 de marzo del siguiente año para enviar una copia de su recibo
para que el plan haga el reembolso.
SECCIÓN 2 CÓMO SOLICITARNOS LA DEVOLUCIÓN O PAGO DE UNA
FACTURA QUE RECIBIÓ
Sección 2.1 Cómo y cuándo enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago, junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado. Es buena idea
sacar una copia de su factura y de sus recibos para sus registros.
Para asegurarse de proporcionarnos toda la información necesitamos tomar una decisión, puede llenar nuestro
formulario de reclamación para solicitar el pago.
No tiene que usar el formulario, pero nos ayuda a procesar la información más rápidamente.
Descargue una copia del formulario desde nuestro sitio web www.emblemhealth.com/medicare, o llame a
Servicio al cliente y solicite el formulario. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están impresos en la
contracubierta de este folleto).
Envíenos por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a esta dirección:
EmblemHealth Medicare PPO
Con atención a: Servi al cliente
PO Box 2807
New York, NY 10116-2807
Comuníquese con el Servicio al cliente si tiene alguna pregunta. Si no sabe cuánto debía haber pagado o recibe
facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamar si desea proporcionarnos más
información sobre una solicitud de pago que ya nos envió.
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