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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Autorización previa: la aprobación por adelantado para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden o no
estar en nuestra farmacopea. En la parte de la red de un PPO, algunos de los servicios médicos dentro la red están
cubiertos solo si su médico o proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestro plan. En una PPO, no
necesita autorización previa para obtener servicios fuera de la red. Los servicios cubiertos que necesitan autorización
previa están marcados en la Tabla de beneficios en el Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si
su médico o proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nosotros. Los medicamentos cubiertos que
requieren autorización previa están marcados en la farmacopea.
Organización de mejora de la calidad (QIO): es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en el cuidado
de la salud a quienes el gobierno federal les paga para revisar y mejorar la atención a los pacientes de Medicare.
Consulte el Capítulo 2, Sección 4 para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con la QIO de su
estado.
Límites de cantidad: una herramienta de gestión que se ha diseñado para limitar el uso de ciertos medicamentos
por razones de calidad, seguridad o uso. Los límites pueden ser sobre la cantidad del medicamento que cubrimos por
receta médica o para un período definido.
Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y lenguaje, y terapia ocupacional.
Área de servicio: un área geográfica donde un plan de salud acepta iembros, si limita la membresía según el lugar
donde viven las personas. Para los planes que limitan qué médicos y hospitales puede usar, generalmente también es
el área donde puede obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si se muda
fuera
del área de servicio del plan.
Atención en un sanatorio especializado (SNF): servicios de enfermería especializada y rehabilitación provistos en
una base continua y diaria en un sanatorio especializado. Algunos ejemplos de atención en un sanatorio especializado
incluyen la fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo puede administrarlas una enfermera o un médico.
Periodo especial de inscripción: un tiempo establecido cada otoño en el que los miembros pueden realizar cambios
a sus planes de salud o medicamentos o regresar a Original Medicare. Las situaciones en las que puede ser elegible
para un periodo especial de inscripción incluyen: Si se muda fuera del área de servicio, si obtiene "ayuda adicional"
para sus costos de medicamentos de receta,
si se muda a un centro de atención para adultos mayores o si violamos nuestro contrato con usted.
Plan de necesidades especiales: un tipo especial de Plan Medicare Advantage que ofrece atención médica más
enfocada a grupos específicos de personas, tales como aquellos que tienen Medicare y Medicaid, los que residen en
un hogar de ancianos o los que sufren de ciertas condiciones médicas crónicas.
Tratamiento alternativo: un recurso de utilización que requiere que primero pruebe otro medicamento para tratar
su afección médica antes de que cubramos el medicamento que su médico le había recetado inicialmente.
Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) : un beneficio mensual pagado por la Administración del Seguro Social
a personas con ingresos y recursos limitados que están incapacitadas, ciegas o que tienen 65 años de edad o más. Los
beneficios de SSI no son los mismos que los del Seguro Social.
Atención urgente y necesaria: la atención urgente y necesaria es una atención proporcionada para tratar una
enfermedad médica imprevista, lesión o afección que no sea de emergencia que requiere atención médica inmediata.
La atención urgente y necesaria puede ser proporcionada por proveedores de la red o proveedores fuera de la red
cuando los proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles temporalmente.
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