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36 Evidencia de cobertura de cobertura 2013 2013 para PPO High Option Option
Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para Capítulo sus servicios 1: Introducción médicos
Si utiliza un proveedor fuera de la red, su parte de los costos por los servicios cubiertos puede ser
más alta.
Tome nota: Aunque puede obtener atención de un proveedor fuera de la red, el proveedor debe ser
elegible para participar en Medicare. No podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para
participar en Medicare. Si acude a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare,
usted tendrá que pagar el costo total de los servicios que reciba. Verifique con su proveedor antes de
recibir los servicios para confirmar que sea elegible para participar en Medicare.
SECCIÓN 2 USO DE PROVEEDORES DE LA RED Y FUERA DE LA RED
PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
Sección 2.1 Cómo obtener atención de los especialistas y otros proveedores
de la red
Un especialista es un médico que proporciona servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo
específica. Existen varios tipos de especialistas. Los siguientes son algunos ejemplos:
los oncólogos atienden a los pacientes con cáncer.
los cardiólogos atienden a los pacientes que tienen afecciones cardiacas.
los ortopedistas atienden a los pacientes que tienen afecciones de los huesos, articulaciones o músculos.
Como se explica en este folleto, usted puede obtener atención de médicos de la red y otros proveedores médicos
que forme parte de nuestro plan. Además, puede obtener atención de médicos fuera de la red y otros proveedores
médicos que no forme parte del nuestro plan. Tiene derecho a elegir un proveedor de atención médica. Tiene
derecho a un acceso oportuno a sus proveedores y a consultar especialistas cuando la atención de un especialista sea
necesaria. “Acceso oportuno” significa que usted obtiene las citas y los servicios en un tiempo razonable.
Algunos servicios requieren autorización previa. Su proveedor se puede comunicar con nuestro plan para obtener
autorización. Para obtener detalles, consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4.
Algunas veces un especialista, clínica, hospital u otro proveedor de la red que usted está utilizando se puede retirar
del plan. Si esto sucede, deberá cambiar a otro proveedor que forme parte de nuestro plan o pagará más por los
servicios cubiertos. Si está recibiendo servicios de un proveedor que se retira de la red, le enviaremos una carta
informándole cuándo se retirará. Nos esforzaremos por darle un aviso por lo menos 30 días antes que su proveedor
se retire de nuestra red. Servicio al cliente puede ayudarle a encontrar y seleccionar a otro proveedor.
Sección 2.2 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red
Como miembro de nuestro plan, puede optar por recibir atención de proveedores fuera de la red. Nuestro plan
cubrirá los servicios de proveedores dentro de la red y fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios
cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si utiliza un proveedor fuera de la red, su parte de los costos
por servicios cubiertos puede ser más alta. A continuación encontrará información adicional importante que debe
saber sobre cómo utilizar proveedores fuera de la red: