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178 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Apelación de
Nivel 4
Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de evaluación. Si el
Juez de derecho administrativo no aprueba su apelación, el aviso que recibe le indica lo que debe
hacer si decide continuar con su apelación.
El Consejo de apelaciones de Medicare evalúa su apelación y le da una respuesta. El
Consejo de apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno federal.
Si la respuesta es afirmativa, o si el Consejo de apelaciones de Medicare rechaza nuestra solicitud de
evaluar una decisión favorable de la Apelación de Nivel 3, el proceso de apelaciones podría haber
terminado o no Nosotros decidiremos si apelamos esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una decisión en
el Nivel 2 (Organización de evaluación independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 4
que sea favorable para usted.
Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio en un plazo de 60
días después de recibir la decisión del Consejo de apelaciones de Medicare.
Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito.
Si la respuesta es negativa o si el Consejo de apelaciones de Medicare rechaza la solicitud de evaluación, el
proceso de apelaciones podría haber terminado o no.
Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelaciones termina.
Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de evaluación. Si el
Consejo de apelaciones de Medicare no aprueba su apelación, el aviso que reciba le informará si las reglas le permiten
pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, el aviso por escrito le indica también con quién
debe comunicarse y qué debe hacer si decide continuar con su apelación.
Apelación de
Nivel 5
Un juez en el Tribunal del distrito federal evaluará su apelación.
Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.
Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos
de la Parte D
Esta sección podría ser apropiada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2 y
ambas han sido denegadas.
Si el valor monetario del medicamento que ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda
pasar a otros niveles de apelación. Si el valor monetario es menor que el nivel mínimo, no puede apelar más. Si el
valor monetario es lo suficientemente alto, la respuesta escrita que recibe por su Apelación de Nivel 2 le explica con
quién comunicarse y qué debe solicitar en una Apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelaciones funcionan de forma
muy parecida. Aquí puede ver quién se encarga de evaluar su apelación en cada uno de estos niveles.