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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O bien, ¿debería utilizar el proceso para presentar quejas? Si tiene un problema o inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo que aplican a su situación. La guía a continuación le ayudará. Para determinar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud EMPIECE AQUÍ (Esto incluye problemas sobre si la atención médica o los medicamentos de receta en particular tienen cobertura o no, la forma en la que están cubiertos y problemas relacionados con el pago de la atención médica o medicamentos de receta). Sí Mi problema es sobre beneficios de cobertura Consulte la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, "Una guía para los aspectos básicos sobre decisiones de cobertura y la presentación de apelaciones”. No Mi problema no es sobre beneficios de cobertura Pase a la Sección 10 al final de este capítulo, de la atención, los tiempos de espera, el 139
140 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 UNA GUÍA PARA LOS ASPECTOS BÁSICOS DE LAS DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: una visión general El proceso para solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones trata los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura de servicios médicos y medicamentos de receta, incluyendo los problemas relacionados con pagos. Este es el proceso que usted utiliza para los asuntos tales como si algo está cubierto o no y la forma en la que algo está cubierto. Solicitud de decisiones de cobertura Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios y cobertura o sobre el importe que pagamos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, el médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted, cada vez que usted recibe atención médica de él o ella o si el médico de la red lo refiere a un especialista médico. Usted o su médico también se pueden comunicar con nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su médico no está seguro de si vamos a cubrir un servicio médico en particular o si se rehúsa a proporcionarle la atención médica que usted cree que necesita. En otras palabras, si desea saber si vamos a cubrir un servicio médico antes de que lo reciba, puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted. Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos nosotros. En algunos casos, podríamos decidir que un servicio o medicamento ya no está cubierto o si ya Medicare no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación. Cómo presentar una apelación Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede "apelar" la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión y un cambio en la decisión de cobertura que tomamos. Cuando usted presenta una apelación, nosotros revisamos la decisión de cobertura que tomamos para revisar si seguíamos todas las reglas de manera adecuada. Su apelación la manejan revisores diferentes a los que tomaron la decisión original desfavorable. Al completar la evaluación, le informaremos nuestra decisión. Si decimos que no a toda o parte de su Apelación de Nivel 1, puede continuar con una Apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 la realiza una organización independiente que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Si esto ocurre, se lo informaremos. En otras situaciones, usted deberá solicitar una Apelación de Nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión de la Apelación de Nivel 2, es posible que pueda continuar a través de varios niveles más de apelación. Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación ¿Le gustaría recibir ayuda? Estos son los recursos que puede desear utilizar si decide solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:
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