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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera
que su cobertura terminará muy pronto.Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: cuidado
de la salud en el hogar, atención de sanatorio especializado y servicios de un Centro integral de
rehabilitación de paciente ambulatorio (CORF).
Para todas las demás situaciones que impliquen que le digan que la atención médica que ha estado recibiendo se
interrumpirá, utilice esta sección (Sección 5) como su guía para saber qué debe hacer.
Si se encuentra en esta situación:
¿Quiere saber si nuestro plan cubrirá
la atención médica o servicios que
desea?
¿Recibió el informe de nuestro plan que
indica que no cubriremos o pagaremos
un servicio médico en la forma que desea
que esté cubierto o que lo paguemos?
¿Desea solicitarle a nuestro plan el
reembolso del importe de una atención
médica o servicios que ya recibió y pagó?
Puede pedirnos que tomemos una
decisión de cobertura por usted.
Consulte la siguiente sección de este
capítulo, Sección 5.2
Puede presentar una apelación. (Esto
significa que nos está solicitando que
lo reconsideremos).
Pase a la Sección 5.3 de este capítulo.
Puede enviarnos la factura.
Pase a la
Sección 5.5 de este capítulo
Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura
(cómo solicitar que nuestro plan autorice o proporcione la cobertura de
atención médica que desea)
Términos
Cuando una decisión de cobertura involucra su atención médica, se llama una “determinación de
la organización”.
Paso 1:
Si su salud necesita una respuesta rápida, debe
solicitarnos que tomemos una “decisión acelerada de cobertura”.
Términos
Una “decisión de cobertura acelerada” se llama también una “determinación rápida”.
Cómo solicitar la cobertura por la atención médica que desea
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