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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos para usted del alcohol Cubrimos un examen de chequeo de abuso del alcohol para adultos con Medicare (incluyendo mujeres embarazadas) que abusan del consumo de alcohol, pero no son dependientes del alcohol. Si su chequeo de abuso del alcohol es positiva, puede obtener hasta 4 sesiones cortas de consejería individual por año (si usted se muestra competente y en alerta durante la consejería) proporcionadas por un médico de atención primaria calificado o un médico en un centro de atención primaria. Cubrimos los chequeos por infecciones de transmisión sexual de clamidia, gonorrea, sífilis y Hepatitis B. Estos chequeos están cubiertos para mujeres embarazadas y para ciertas personas que están en mayor riesgo de una STI, si las ordena un proveedor de atención primaria. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo. También cubrimos hasta 2 sesiones de consejería conductual individuales y personales de 20 a 30 minutos cada año para adultos sexualmente activos en mayor riesgo de STI. Solo cubriremos estas sesiones de consejería como un servicio preventivo si las lleva a cabo un proveedor de atención primaria en un centro de cuidado primario, como un consultorio médico. Servicios para tratar enfermedades y afecciones renales Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de educación de enfermedades renales para enseñar sobre el cuidado de los riñones y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su atención. Para miembros con una enfermedad renal crónica en etapa IV cuando son remitidos por su médico, cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educación sobre enfermedades renales de por vida. Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos los tratamientos de diálisis cuando está temporalmente fuera del área de servicio, según se explica en el Capítulo 3). cuando recibe estos servicios Dentro de la red: $0 de copago por cada servicio cubierto por Medicare Fuera de la red: 35% del importe permitido de Medicare por cada servicio cubierto por Medicare Dentro de la red: $0 de copago por cada servicio cubierto por Medicare Fuera de la red: 35% del importe permitido de Medicare por cada servicio cubierto por Medicare Dentro de la red: $0 de copago por cada servicio cubierto por Medicare Fuera de la red: $0 de copago por cada servicio cubierto por Medicare 71
72 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos para usted Tratamientos de diálisis para pacientes ingresados (si es internado como paciente ingresado para recibir atención especial) Capacitación para autodiálisis (incluye la capacitación para usted y cualquier persona que le ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar) Equipo y suministros para diálisis en el hogar Ciertos servicios de apoyo en el hogar (tales como, cuando es necesario, visitas por parte de trabajadores capacitados en tratamiento de diálisis para supervisar el tratamiento de diálisis en su hogar, ayudar en casos de emergencia y revisar su equipo de diálisis y suministro de agua) Algunos medicamentos para diálisis están cubiertos por su beneficio de medicamentos de Medicare Parte B. Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B, vaya a la siguiente sección, “Medicamentos de receta Parte B de Medicare”. * Debe obtener autorización previa La cobertura está limitada a los 100 primeros días de estancia en un sanatorio especializado según el periodo de beneficios definido por Medicare. (Para conocer la definición de "atención de sanatorio especializado", consulte el Capítulo 12 de este folleto). A los sanatorios especializados algunas veces se les llama "SNF". Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesario) Comidas, incluyendo dietas especiales Servicios de enfermería especializada Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Medicamentos administrados como parte de su plan de atención (esto incluye substancias que están presentes de forma natural en el cuerpo, como los factores de coagulación). Sangre: incluyendo el almacenamiento y administración. La cobertura de sangre entera y concentrado de eritrocitos (glóbulos rojos) empieza con la primera unidad (1 pinta) utilizada. Suministros médicos y quirúrgicos que normalmente proporcionan los SNF Pruebas de laboratorio que normalmente realizan los SNF Radiografías y otros servicios de radiología proporcionados por los SNF Uso de aparatos como sillas de ruedas que normalmente proporcionan los SNF Servicios del médico cuando recibe estos servicios Dentro de la red: $0 de copago por día por cada período de beneficios Fuera de la red: 35% del importe permitido de Medicare por cada periodo de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día que es internado como un paciente ingresado en un sanatorio especializado. El período de beneficios termina cuando usted no ha recibido cuidado de hospital de paciente ingresado o cuidado especializado en un SNF durante 60 días seguidos. Si ingresa a un hospital o sanatorio especializado después de que ha finalizado el periodo de beneficios, iniciará un nuevo periodo de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios
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