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Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 3: Introducción
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 ASPECTOS QUE DEBE SABER SOBRE LA OBTENCIÓN
DE ATENCIÓN MÉDICA CUBIERTA COMO MIEMBRO DE
NUESTRO PLAN
En este capítulo se explica lo que debe saber acerca de cómo utilizar el plan para obtener la cobertura de su
atención médica. Proporciona las definiciones de los términos y explica las reglas que debe seguir para obtener los
tratamientos y servicios médicos, así como otra atención médica con cobertura del plan.
Para obtener detalles sobre qué tipo de atención médica cubre nuestro plan y cuánto paga usted cuando obtiene esta
atención, utilice la tabla de beneficios en el siguiente capítulo, Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos: lo que está
cubierto y lo que usted paga).
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?
Las siguientes definiciones pueden ayudarle a entender cómo obtener atención y servicios cubiertos para usted como
miembro de nuestro plan:
los “Proveedores” son los médicos y demás profesionales de atención médica autorizados por el estado para
proporcionar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye a los hospitales y otros
centros de atención médica.
Los "proveedores de la red" son los médicos y demás profesionales de atención médica, grupos médicos,
hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros y aceptan nuestro pago y su
importe de costo compartido como el pago completo. Hemos coordinado con estos proveedores la prestación
de los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red por lo general nos
envían directamente las facturas de la atención que le proporcionan a usted. Cuando visita a un proveedor de la
red, generalmente solo paga su parte del costo de los servicios.
Los “Servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, servicios de atención médica, suministros y
equipo que tienen cobertura del plan. En el cuadro de beneficios del Capítulo 4 se enumeran sus servicios
cubiertos para la atención médica.
Sección 1.2 Reglas básicas para obtener su atención médica cubierta por el plan
Como plan de salud de Medicare, nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y
debe seguir todas las reglas de cobertura de Original Medicare.
Por lo general, nuestro plan cubre su atención médica, siempre que:
La atención que reciba esté incluida en la Tabla de beneficios médicos del plan (este cuadro aparece en el
Capítulo 4 de este folleto).
La atención que obtiene se considera médicamente necesaria.“Médicamente necesario” significa que los
servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su
afección médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.
Usted recibe la atención de un proveedor que participa en Medicare.Como miembro de nuestro plan, puede
recibir la atención de un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red (para obtener más información
sobre este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo).
Los proveedores en nuestra red se enumeran en el Directorio de proveedores/farmacias.
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