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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 1: Introducción SECCIÓN 1 INTRODUCCIÓN Sección 1.1 Usted está inscrito en PPO High Option, que es una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare Usted está cubierto por Medicare y ha escogido recibir su atención médica de Medicare y su cobertura de medicamentos de receta por medio de nuestro plan, PPO High Option. Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. PPO High Option es un plan de Medicare Advantage PPO (PPO son las siglas en inglés de Organización de proveedores preferidos). Al igual que los planes de salud de Medicare, esta PPO de Medicare está aprobada por Medicare y es administrada por una compañía privada. Sección 1.2 ¿Qué es el folleto de Evidencia de cobertura? Este folleto de Evidencia de cobertura le explica lo que debe hacer para que nuestro plan cubra su atención médica y sus medicamentos de receta de Medicare. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que debe pagar como miembro del plan. Este plan, PPO High Option, es ofrecido por Group Health Incorporated (GHI)/EmblemHealth. (Cuando esta Evidencia de cobertura indica “nosotros” o “nuestro” significa GHI/EmblemHealth. Cuando indica “plan” o “nuestro plan” significa PPO High Option.) Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y servicios médicos, así como los medicamentos de receta disponibles para los miembros de nuestro plan. Sección 1.3 ¿Qué información contiene este capítulo? Revise el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para saber: ¿Qué necesita para ser elegible para ser miembro del plan? ¿Cuál es el área de servicio de su plan? ¿Qué materiales recibirá de nosotros? ¿Cuál es su prima del plan y cómo la puede pagar? ¿Cómo se mantiene actualizada la información de su registro de membresía? Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es nuevo en nuestro plan? Si es un nuevo miembro, es importante que conozca las reglas del plan y los servicios que están disponibles para usted. Lo invitamos a tomarse unos minutos para revisar este folleto de Evidencia de cobertura. Si está confundido, preocupado o solo tiene una pregunta, comuníquese con Servicio al cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). 3
4 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 1: Introducción Sección 1.5 Información legal de la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted e indica cómo cubre su atención nuestro plan. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de cambios a su cobertura o a las condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos algunas veces se llaman “cláusulas adicionales” o “enmiendas”. Este contrato tendrá vigencia durante los meses en que usted esté inscrito en nuestro plan, del 1 de enero al 31 de diciembre de 2013. Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que decidamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 ¿QUÉ NECESITA PARA SER ELEGIBLE PARA SER MIEMBRO Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para la membresía en nuestro plan, siempre que: viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3, a continuación, describe nuestra área de servicio) -- y -- tenga Medicare Parte A y Parte B -- y -- no padece una enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease (ESRD)), con excepciones limitadas como, por ejemplo, si desarrolla la ESRD cuando ya es un miembro del plan que ofrecemos o era miembro de otro plan que se canceló. Sección 2.2 ¿Qué son las Partes A y B de Medicare? Cuando se inscribió la primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare por lo general ayuda a cubrir los servicios prestados por proveedores institucionales, tales como los hospitales (servicios para pacientes ingresados), centros de enfermería especializada o agencias de salud en el hogar. La Parte B de Medicare es para la mayor parte de los demás servicios médicos (tales como los servicios de un médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (tales como los equipos médicos duraderos y suministros). Sección 2.3 El área de servicio de nuestro plan es la siguiente A pesar de que Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible para todas las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de Nueva York:
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