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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Actúe rápido: Para presentar su apelación, debe contactar a la Organización de mejora de la calidad antes de dejar el hospital y no después de su fecha de alta planificada. (Su "fecha de alta planificada" es la fecha establecida para que usted salga del hospital). Si cumple con este plazo, se le permite permanecer en el hospital después de su fecha de alta sin realizar ningún pago mientras espera la decisión de la Organización de mejora de la calidad sobre su apelación. Si no cumple con este plazo y decide permanecer en el hospital después de la fecha de alta planificada, podría tener que pagar todos los costos de la atención hospitalaria que reciba después de la fecha de alta. Si vence la fecha límite para ponerse en contacto con la Organización de mejora de la calidad respecto a su apelación, usted puede en su lugar presentar su apelación directamente a nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta otra forma para presentar su apelación, consulte la Sección 7.4. Solicite una "evaluación acelerada". Debe solicitar a la Organización de mejora de la calidad una “evaluación acelerada” de su alta. Solicitar una "evaluación acelerada" significa que usted está solicitando a la organización poder utilizar los plazos "acelerados" para una apelación en lugar de utilizar los plazos estándar. Términos Una “evaluación acelerada” también se conoce como una “evaluacióninmediata” o una “evaluación rápida”. Paso 2: independiente de su caso. ¿Qué sucede durante esta evaluación? Los profesionales de la salud en la Organización de mejora de la calidad (les llamamos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) el motivo por el cual cree que debe continuar la cobertura por los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea. Los revisores también revisarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y nosotros les hemos proporcionado. Al mediodía del día siguiente de que los revisores informaron a nuestro plan sobre su apelación, usted también recibirá un aviso por escrito que le proporciona su fecha de alta y le explica en detalle las razones por las cuales su médico, el hospital y nosotros consideramos que la fecha de alta que se le da es apropiada (médicamente apropiada). Términos A esta explicación escrita se le conoce como “Aviso detallado de alta”. Para obtener una copia de este aviso puede llamar a Servicio al cliente (los número de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O, puede ver un ejemplo del aviso en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/ 165
166 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Paso 3: apelación. Si la organización de evaluación dice sí a su apelación, debemos seguir proporcionando sus servicios hospitalarios de paciente ingresado cubiertos por el tiempo que estos servicios sean médicamente necesarios. Tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si aplican). Además, puede haber limitaciones en sus servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto). ¿Qué sucede si la respuesta es negativa? Si la organización de evaluación dice no a su apelación, lo que está diciendo es que la fecha de alta es médicamente apropiada. Si esto ocurre, nuestra cobertura por sus servicios de paciente ingresado terminará al medio día del día después a que la Organización de mejora de la calidad le da la respuesta respecto a su apelación. Si la organización de evaluación dice no a su apelación y usted decide permanecer en el hospital, entonces podría tener que pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día siguiente a que la Organización de mejora de la calidad le da la respuesta respecto a su apelación. Paso 4: otra apelación. Si la Organización de mejora de la calidad rechazó su apelación, y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta planificada, puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que pasa al "Nivel 2” del proceso de apelaciones. Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital Si la Organización de mejora de la calidad rechazó su apelación, y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta planificada, entonces puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización de mejora de la calidad que revise nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si rechazamos su Apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total de su estancia después de la fecha de alta.
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