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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Paso a paso: Cómo presentar una Apelación alterna de Nivel 2 Si no aprobamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de evaluación independiente revisa la decisión que tomamos cuando no aprobamos su "apelación acelerada". Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiar. Términos El nombre formal para la “Organización de evaluación independiente” es la “Entidad de evaluación independiente”. Algunas veces se le denomina la “IRE.” Paso 1: independiente. Debemos enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de evaluación independiente en un plazo de 24 horas a partir del momento en que le indicamos que denegamos su primera apelación. (Si considera que no cumplimos con este plazo u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente al proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo describe cómo presentar una queja). Paso 2: La Organización de evaluación independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para realizar el trabajo de ser la Organización de evaluación independiente. Medicare supervisa su trabajo. Los revisores en la Organización de evaluación independiente evaluarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación de su alta del hospital. Si esta organización aprueba su apelación, debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar la cobertura del plan de los servicios de paciente ingresado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar cuánto debemos reembolsar o durante cuánto tiempo debemos continuar cubriendo sus servicios. Si la organización no aprueba su apelación, eso significa que ellos están de acuerdo con nosotros respecto a que su fecha de alta planificada era médicamente apropiada. El aviso que recibe de la Organización de evaluación independiente le indica por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de evaluación. Le da los detalles sobre cómo pasar a una Apelación de Nivel 3, la cual será manejada por un juez. Paso 3: decide si desea llevar su apelación a otro nivel. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones). Si la respuesta de los revisores a su Apelación de Nivel 2 es negativa, usted decide si acepta su decisión o pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación. La Sección 9 en este capítulo habla más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. 169
170 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) SECCIÓN 8 CÓMO SOLICITARNOS QUE SIGAMOS CUBRIENDO CIERTOS SERVICIOS MÉDICOS SI CONSIDERA QUE SU COBERTURA ESTÁ TERMINANDO DEMASIADO PRONTO Sección 8.1 Esta sección es básicamente sobre tres servicios: cuidado de la salud en el hogar, atención de sanatorio especializado y servicios en un Centro Integral de Rehabilitación de Paciente Ambulatorio (CORF) Esta sección trata sobre los siguientes tipos de cuidado únicamente: Servicios de cuidado de la salud en el hogar que está recibiendo. Servicios de cuidado en un sanatorio especializado que está recibiendo como paciente en un sanatorio especializado. (Para conocer los requisitos para que se le considere un "santario especializado,” consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.) Atención de rehabilitación que está recibiendo como paciente ambulatorio en un centro integral de rehabilitación de paciente ambulatorio (CORF) aprobado por Medicare. Por lo general, esto significa que usted está recibiendo tratamiento por una enfermedad o accidente, o que se está recuperando de una cirugía mayor. (Para obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes). Cuando obtiene alguno de estos tipos de atención, usted tiene derecho a seguir recibiendo los servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que la atención es necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluyendo su parte del costo y cualquier limitación a la cobertura que pueda aplicar, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Cuando decidimos que es el momento de suspender cualquiera de los tres tipos de atención para usted, estamos obligados a informárselo por anticipado. Cuando la cobertura para esa atención termina, dejaremos de pagar nuestra parte del pago de los costos de su atención. Si considera que estamos terminando la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo presentar una apelación.
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