Ver la evidencia de cobertura H5528_123135s - EmblemHealth

162 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si esta organización no aprueba su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión
de no aprobar su solicitud. (Esto se conoce como "confirmar la decisión". También se conoce como "rechazar su
apelación").
Para continuar y presentar otra apelación de Nivel 3, el valor monetario de la cobertura del medicamento que está
solicitando debe cumplir con un importe mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que solicita es demasiado
bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión de Nivel 2 es definitiva. El aviso que usted recibe de la
Organización de evaluación independiente le dirá el valor monetario que debe estar en disputa para continuar con el
proceso de apelaciones.
Paso 3:
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de
apelaciones).
Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones,
debe decidir si desea continuar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera
apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su segunda
apelación.
La Apelación de Nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo. La Sección 9 en este capítulo habla más
sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 7 CÓMO SOLICITARNOS LA COBERTURA DE UNA ESTANCIA
MÉDICO LE ESTÁ DANDO DE ALTA DEMASIADO PRONTO
Cuando se le admite en un hospital, tiene derecho a obtener todos sus servicios hospitalarios cubiertos que son
necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura
para su atención hospitalaria, incluyendo cualquier limitación sobre esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este
folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).
Durante su estancia en el hospital, el médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararle para el
día que salga del hospital. También le ayudarán a coordinar la atención que pueda necesitar después de salir.
El día que deja el hospital se conoce como su “fecha de alta”. Nuestra cobertura del plan para su estancia en el
hospital finaliza en esta fecha.
Cuando se decide su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo informarán.
Si cree que le están pidiendo que abandone el hospital muy pronto, puede solicitar una estancia en el hospital
más larga y su solicitud se tomará en consideración. Esta sección le indica cómo hacerlo.