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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos para usted Si usted (o su proveedor) no está de acuerdo con la decisión de cobertura del plan, puede presentar una apelación. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión de su proveedor sobre qué producto o marca es adecuada para su afección médica. (Para obtener más información sobre las apelaciones, consulte el Capítulo 9, Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). La atención de emergencia se refiere a servicios que son: proporcionados por un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia, y necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia. Una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina considera que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar que fallezca, que pierda una extremidad o que pierda la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser enfermedad, lesión, dolor intenso o una afección médica que se agrava rápidamente. Los servicios complementarios cubiertos incluyen: Cobertura mundial Si ingresa al hospital en el transcurso de un día por la misma afección, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencias. cuando recibe estos servicios 57 Dentro y fuera de la red $0 de copago por cada visita Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención de paciente ingresado después de que su condición de emergencia se estabiliza, debe trasladarse a un hospital de la red para pagar el importe de costo compartido dentro de la red por la parte de su estancia después de ser estabilizado. Si se queda en el hospital fuera de la red, su estancia será cubierta pero usted pagará el importe del costo compartido fuera de la red por la parte de su estancia después de ser estabilizado.
58 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos para usted Servicios de la audición Las evaluaciones para el diagnóstico de la audición y equilibrio realizadas por su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico, están cubiertas como cuidado de paciente ambulatorio cuando las realiza un médico, audiólogo u otro proveedor calificado. Para personas que solicitan un examen de chequeo del VIH o que están en mayor riesgo de infección del VIH, cubrimos: Un examen de chequeo cada 12 meses Para mujeres que están embarazadas, cubrimos: Hasta tres exámenes de chequeo durante un embarazo cuando recibe estos servicios Dentro de la red: $0 de copago por exámenes de diagnóstico de la audición cubiertos por Medicare $0 de copago por exámenes rutinarios de la audición Fuera de la red: 35% del importe permitido de Medicare por exámenes de diagnóstico de la audición cubiertos por Medicare 35% del monto permitido por el plan para exámenes rutinarios del oído Dentro de la red: $0 de copago por cada servicio cubierto por Medicare Fuera de la red: 35% del importe permitido de Medicare por cada servicio cubierto por Medicare
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H5528_12313 EVIDENCIA DE COBERTURA
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