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154 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
hagamos:
1. Cobertura de un medicamento Parte D que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos
(Farmacopea). (La llamamos "Lista de medicamentos” n forma abreviada).
Términos
Solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la Lista de medicamentos algunas
veces se le llama solicitar una “excepción a la farmacopea”.
Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, deberá
pagar el importe del costo compartido que aplica a los medicamentos de Nivel 3. No puede solicitar una
excepción del importe de copago o coseguro que deba pagar por el medicamento.
2. Eliminación de una restricción en nuestra cobertura de un medicamento cubierto. Existen
reglas o restricciones adicionales que aplican a ciertos medicamentos en nuestra Lista de medicamento
cubiertos (Farmacopea) (para obtener más información, vaya al Capítulo 5, Sección 5).
Términos
Solicitar que se elimine una restricción de cobertura para un medicamento, a veces se conoce como
una“excepción de la farmacopea”.
Las reglas y restricciones adicionales sobre la cobertura para ciertos medicamentos, incluyen:
Que le pidan que utilice una versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de
marca.
Obtener la aprobación del plan por anticipado antes de que aceptemos cubrir el medicamento para
usted. (Algunas veces se le llama “autorización previa”).
Que le pidan que pruebe primero un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el
medicamento que está solicitando. (Algunas veces se le llama "terapia de pasos").
Límites de cantidad. Para algunos medicamentos existen restricciones en la cantidad de
medicamento que puede tener.
Si aceptamos hacer una excepción y no aplicar una restricción para usted, puede solicitar una excepción al
importe de copago o coseguro que requerimos que pague por el medicamento.
3. Cambio de cobertura de un medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Todos
los medicamentos en nuestra Lista de medicamentos están en uno de los cuatro niveles de costo
compartido. En general, mientras más bajo sea el número de nivel de costo compartido, menos paga
usted como su parte del costo del medicamento.
Términos
La solicitud para pagar un precio preferido más bajo por un medicamento cubierto no preferido, a
veces se conoce como solicitar una “excepción de nivel”.
Si su medicamento está en el Nivel 3 puede pedirnos que lo cubramos al importe de costo compartido que
aplica a los medicamentos en el Nivel 2. Esto reduciría su parte del costo del medicamento.
No puede solicitar que cambiemos el nivel del costo compartido para ningún medicamento en el Nivel 4:
medicamentos de especialidad.
Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones