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146 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Plazos para una decisión de cobertura “estándar”
Usualmente, para una decisión de cobertura estándar le daremos nuestra respuesta en un plazo de 14 días
después de recibir su solicitud.
Bajo ciertas circunstancias, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales ("un periodo
prorrogado"). Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo
informaremos por escrito.
Si usted considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
respuesta rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja
de respuesta rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para obtener
más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo las quejas de respuesta rápida,
consulte la Sección 10 de este capítulo).
Si no le damos nuestra respuesta en un plazo de 14 días (o si hay un periodo prorrogado, al final de
ese periodo), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 a continuación explica cómo se presenta
una apelación.
Si aprobamos parte o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica
que aceptamos proporcionar en un plazo de 14 días después de recibir su solicitud. Si prorrogamos el tiempo
necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de ese periodo
prorrogado.
Si no aprobamos parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué
dijimos que no.
Paso 3:
desea presentar una apelación.
Si no aprobamos su solicitud, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos, y tal vez cambiemos, esta decisión
presentando una apelación. Presentar una apelación significa hacer otro intento para obtener la cobertura de
atención médica que desea.
Si decide presentar una apelación, significa que va a iniciar el proceso de apelaciones de Nivel 1 (consulte la
Sección 5.3 a continuación).
Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1
(cómo solicitar una evaluaciónde una decisión de cobertura de atención
médica que tomó nuestro plan)
Términos
Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de atención médica se llama una
“reconsideración” del plan.
Paso 1:Si su salud requiere una
respuesta rápida, debe solicitar una “apelación acelerada”.