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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones:
Paso 1:
otra evaluación.
Debe solicitar esta evaluación en un plazo de 60 días calendario después de que la Organización de mejora de
la calidad no aprobó su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta evaluación solo si permaneció en el hospital
después de la fecha en que su cobertura de la atención terminó.
Paso 2:
situación.
Los revisores en la Organización de mejora de la calidad volverán a evaluar con suma atención toda la
información relacionada con su apelación.
Paso 3:
Si la respuesta de la organización de evaluación es sí:
Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió desde el mediodía del
día siguiente a la fecha en que la Organización de mejora de la calidad denegó su primera apelación. Debemos
seguir proporcionando la cobertura de su cuidado de hospital de paciente ingresado durante el tiempo
que sea médicamente necesario.
Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que apliquen limitaciones de cobertura.
Si la respuesta de la organización de evaluación es no:
Esto significa que ellos están de acuerdo con la decisión que tomaron respecto a su Apelación de Nivel 1 y no la
cambiarán.
El aviso que obtiene le indica por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de evaluación. Le
proporcionará los detalles sobre los pasos a seguir en el siguiente nivel de apelación, el cual estará a cargo de un
juez.
Paso 4:
apelación e ir al Nivel 3.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de
apelaciones). Si la organización de evaluación rechaza su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa
decisión o pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, un juez evalúa su apelación.
La Sección 9 en este capítulo habla más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Sección 7.4 ¿Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar
su Apelación de Nivel 1?
Como se explicó anteriormente en la Sección 7.2, usted debe actuar rápidamente para comunicarse con la
Organización de mejora de la calidad para comenzar su primera apelación respecto a su alta del hospital.
("Rápidamente" significa antes de salir del hospital y antes de la fecha de alta planificada). Si no cumple con el plazo
para comunicarse con esta organización, hay otra forma para presentar su apelación.
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