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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Apelación de
Nivel 3
Un juez que trabaja para el gobierno federal evalúa su apelación y le da una respuesta.
A este juez se le conoce como “Juez de derecho administrativo”.
Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones termina. Se aprobó lo que solicitó en la apelación.
Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el Juez de derecho
administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas para apelaciones rápidas) o hacer el pago a más tardar 30
días calendario después de haber recibido la decisión.
Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no.
Apelación de
Nivel 4
Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelaciones termina.
Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de evaluación. Si el
Juez de derecho administrativo no aprueba su apelación, el aviso que recibe le indica lo que debe
hacer si decide continuar con su apelación.
El Consejo de apelaciones de Medicare evalúa su apelación y le da una respuesta. El
Consejo de apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno federal.
Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones termina. Se aprobó lo que solicitó en la apelación.
Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el Consejo de apelaciones de
Medicare en un plazo de 72 horas (24 horas para apelaciones rápidas) o hacer el pago a más tardar 30 días
calendario después de haber recibido la decisión.
Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no.
Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelaciones termina.
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