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48 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
receta Parte D no cuentan para su importe máximo de bolsillo combinado. Además, los importes que paga
por algunos servicios no cuentan en su importe máximo de bolsillo combinado. Estos servicios están marcados
como beneficios complementarios en la Tabla de beneficios médicos). Si paga $5.100 por servicios cubiertos,
tendrá 100% de cobertura y no tendrá que pagar costos de bolsillo por el resto del año por servicios cubiertos
por la Parte A y la Parte B. Sin embargo, debe continuar pagando su prima del plan y la prima de Medicare
Parte B (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B).
Sección 1.3 Nuestro plan no permite a los proveedores la “facturación de saldos”
Como miembro de nuestro plan, una protección importante para usted es que solo tiene que pagar su importe de
costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen
cargos separados adicionales, llamados “facturación de saldos”. Esta protección (de que nunca pague un importe
mayor que el de su parte del costo compartido) se aplica aunque paguemos al proveedor menos de lo que cobra el
proveedor por un servicio y aunque exista una disputa y no paguemos los cargos de algún proveedor.
Esta protección funciona de la siguiente manera.
Si su costo compartido es un copago (un importe fijo en dólares, por ejemplo, $15.00), entonces usted solo
paga ese importe por cualquier servicio cubierto que obtenga de un proveedor de la red. Por lo general, tendrá
copagos más altos cuando obtiene la atención de proveedores fuera de la red.
Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces nunca pagará más que ese
porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor que consulte:
Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coseguro
multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según se determina en el contrato entre el
proveedor y el plan).
Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted
paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores
participantes.
Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare, usted
paga el importe de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no
participantes.