Ver la evidencia de cobertura H5528_123135s - EmblemHealth

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Cuando presenta una apelación a la Organización de evaluación independiente, le enviaremos a esta
organización la información que tenemos sobre su apelación. Esta información se conoce como su "archivo de
caso". Tiene derecho a pedirnos una copia de su archivo de caso. Se nos permite cobrarle por la copia y envío
de esta información.
Tiene derecho a darle información adicional a la Organización de evaluación independiente para apoyar su
apelación.
Paso 2:
apelación y le da una respuesta.
La Organización de evaluación independiente es una organización independiente contratada por
Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta
organización es una empresa elegida por Medicare para evaluar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la
Parte D con nosotros.
Los revisores en la Organización de evaluación independiente revisarán minuciosamente toda la información
relacionada con su apelación. La Organización le informará su decisión por escrito y explicará las razones de la
misma.
Plazos para la apelación “acelerada” en el Nivel 2
Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de evaluación independiente una "apelación acelerada".
Si la organización de evaluación acepta darle una "apelación acelerada", la organización de evaluación le
debe dar una respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud de
apelación.
Si la Organización de evaluación independiente aprueba parte o todo lo que solicitó, debemos
proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de evaluación en un plazo de
24 horas después de recibir la decisión de la organización de evaluación.
Plazos para la apelación “estándar” en el Nivel 2
Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de evaluación le debe dar una respuesta a su
Apelación de Nivel 2 en un plazo de 7 días calendario después de que recibe su apelación.
Si la Organización de evaluación independiente aprueba parte o todo lo que solicitó:
Si la Organización de evaluación independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos
proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de evaluación
en un plazo de 72 horas después de recibir la decisión de la organización de evaluación.
Si la Organización de evaluación independiente aprueba una solicitud para pagarle por un
medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago en un plazo de 30 días
calendario después de que recibimos la decisión de la organización de evaluación.
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