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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cumple con las reglas de cobertura aplicables.
(Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan pero
requerimos que obtenga nuestra aprobación antes de cubrir el medicamento para usted).
Tome nota:Si su farmacia le dice que su receta médica no se puede surtir como está escrita, recibirá
un aviso escrito que explica cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de
cobertura.
Nos solicita que paguemos por un medicamento de receta que usted ya compró. Esta es una solicitud para una
decisión de cobertura sobre el pago.
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que tomamos, puede apelar nuestra decisión.
Esta sección le dice cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar una apelación. Utilice la siguiente tabla
para ayudarle a determinar qué parte tiene información para su situación:
¿Necesita un
medicamento que no
está en nuestra Lista
de medicamentos
o necesita que
anulemos una regla o
restricción sobre un
medicamento que
cubrimos?
Nos puede solicitar
que hagamos una
excepción. (Este es
un tipo de decisión
de cobertura).
Comience con la
Sección 6.2 de
este capítulo
¿Desea que cubramos
un medicamento que se
encuentra en nuestra Lista de
medicamentos y considera
que usted cumple con
cualquier regla o restricción
del plan (tal como obtener
la aprobación anticipada)
para el medicamento que
necesita?
Nos puede solicitar
una decisión de
cobertura.
Pase a la
Sección 6.4 de este
capítulo.
¿Desea solicitar que
le reembolsemos
un medicamento
que ya recibió y
pagó?
Puede solicitarnos
un reembolso.
(Este es un tipo
de decisión de
cobertura).
Pase a la
Sección 6.4 de
este capítulo.
¿Ya le indicamos
que no cubriremos
o no pagaremos un
medicamento de la
manera en la que usted
desea que lo cubramos
o paguemos?
Puede presentar
una apelación.
(Esto significa
que nos está
solicitando que lo
reconsideremos).
Pase a la Sección
6.5 de este capítulo.
Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no está cubierto de la manera que usted quisiera que estuviese cubierto, nos puede pedir que
hagamos una "excepción". Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de
decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.
Cuando nos solicita una excepción, su médico u otro profesional autorizado para recetar, deberán explicar las razones
médicas por las que usted necesita que se apruebe una excepción. Entonces, consideraremos su solicitud. Estos son
tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional autorizado para recetar nos pueden pedir que
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