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Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 3: Introducción
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
¿Qué sucede si se encuentra en el área de servicio del plan cuando
Cuando está fuera del área de servicio y no puede obtener atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá la
atención urgente y necesaria que reciba de cualquier proveedor al importe del costo compartido dentro de la red más
bajo
Nuestro plan cubre la atención urgente y necesaria en cualquier lugar del mundo.
SECCIÓN 4 ¿QUÉ SUCEDE SI LE FACTURAN DIRECTAMENTE POR EL
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los
servicios cubiertos
Si paga más de la parte que le corresponde por los servicios cubiertos o si recibe una factura por el costo total de los
servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que
usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos) para obtener más información sobre lo que debe hacer.
Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, debe pagar el costo
completo
Nuestro plan cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, enumerados en la Tabla de
beneficios médicos del plan (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto) y que se obtienen de acuerdo
con las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo completo de los servicios que nuestro plan no cubre, ya
sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque no se siguieron las reglas del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos algún servicio o atención médica que usted está considerando, tiene
derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. Si le decimos que no cubriremos sus servicios, tiene
derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.
El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas))) tiene más
información sobre lo que debe hacer si desea una decisión de cobertura o desea apelar una decisión que ya tomamos.
También puede llamar a Servicio al cliente para obtener más información sobre cómo hacerlo (los números de
teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Para los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficios, usted paga el costo completo de cualquier servicio
que reciba después de que haya utilizado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. El importe que paga por los
servicios después de que haya utilizado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto no cuentan para el importe
máximo de bolsillo. Puede llamar a Servicio al cliente si desea saber cuánto ha utilizado de su límite de beneficios.
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