Ver la evidencia de cobertura H5528_123135s - EmblemHealth

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Qué hacer
Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nosotros.Para
obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros para cualquier propósito relacionado con su
apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección que se llama, Cómo comunicarse con nosotros
cuando va a presentar una apelación sobre su atención médica.
Si está solicitando una apelación estándar, presente su apelación estándar por escrito al presentar una
solicitud firmada. También puede solicitar una apelación llamándonos a los números de teléfono que se
indican en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo contactarnos cuando presenta una apelación acerca de su atención
médica).
Si pidió a otra persona que no sea su médico que apele nuestra decisión en su nombre, su apelación
debe incluir un formulario de Nombramiento de representante que autorice a esta persona para
que lo represente. (Para obtener el formulario, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono
se encuentran en la contracubierta de este folleto) y solicite el formulario para "Nombramiento de
representante". También está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/
cmsforms/downloads/cms1696.pdf o nuestro sitio web en
www.emblemhealth.com/medicare). Si bien podemos aceptar una solicitud de apelación sin el
formulario, no podemos completar nuestra evaluación hasta que lo recibamos. Si no recibimos el
formulario en un plazo de 44 días después de recibir su solicitud de apelación (nuestro plazo para
tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación se enviará a la Organización de
evaluación independiente para su anulación.
Si está solicitando una apelación acelerada, presente su apelación o llámenos al número de teléfono que
aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando va a presentar una apelación sobre su
atención médica).
Debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en el aviso
escrito que enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple
con este plazo y tiene un buen motivo, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Algunos
ejemplos de una buena causa para no cumplir con el plazo podrían incluir si tuvo una enfermedad grave que le
impidió comunicarse con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo
para solicitar una apelación.
Puede solicitar una copia de la información relacionada con su decisión médica y añadir más información
para apoyar su apelación.
Tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su apelación. Se nos permite
cobrar un cargo por la copia y envío de esta información.
Si lo desea, usted y su médico nos pueden proporcionar información adicional para apoyar su
apelación.
Si su salud lo requiere, solicite una "apelación acelerada"
(puede hacer su solicitud por teléfono)
Términos
Una “apelación acelerada” se llama también una “reconsideración rápida”.
Si está apelando una decisión que tomamos sobre la cobertura por atención que todavía no ha recibido, usted o
su médico deberán decidir si necesita una "apelación acelerada".
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