Ver la evidencia de cobertura H5528_123135s - EmblemHealth

160 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Plazos para una apelación “estándar”
Si estamos usando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 7 días calendario
después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión antes si no ha recibido todavía el medicamento y
su condición médica requiere que lo hagamos. Si considera que su salud lo requiere, debe solicitar una apelación
"acelerada".
Si no le damos una decisión en un plazo de 7 días calendario, estamos obligados a enviar su
solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una Organización de evaluación
independiente. Más adelante en esta sección, informamos acerca de esta organización de
evaluación y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si aprobamos parte o todo lo que solicitó:
Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que aceptamos
proporcionar tan rápido como su salud lo requiere, pero no más tarde de 7 días calendario
después de recibir su apelación.
Si aprobamos una solicitud para pagarle por un medicamento que ya compró, estamos obligados a
enviarle el pago en un plazo de 30 días después de que recibimos su solicitud de apelación.
Si no aprobamos parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué
dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.
Paso 3:
de apelaciones y presentar otra apelación.
Si no aprobamos su apelación, entonces usted elige si acepta esta decisión o continúa presentando otra
apelación.
Si decide presentar otra apelación, esto significa que su apelación va a seguir el proceso de apelaciones de Nivel
2 (consulte a continuación).
Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2
Si no aprobamos su apelación, entonces usted elige si acepta esta decisión o continúa presentando otra apelación.
Si decide continuar con la Apelación de Nivel 2, la Organización de evaluación independiente evalúa la decisión
que tomamos cuando no aprobamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe
cambiar.
Términos
El nombre formal de la “Organización de evaluación independiente” es la “Entidad de
evaluación independiente”. Algunas veces se le denomina la “IRE.”
Paso 1:
de evaluación independiente y solicitar una evaluación de su caso.
Si no aprobamos su Apelación de Nivel 1, el aviso escrito que le enviemos incluirá las instrucciones
sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2 con la Organización de evaluación independiente. Estas
instrucciones le indicarán quién puede presentar esta Apelación de Nivel 2, qué plazos debe seguir y cómo
comunicarse con la organización de evaluación.