Ver la evidencia de cobertura H5528_123135s - EmblemHealth

144 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Empiece por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitar que le proporcionemos la cobertura
para la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo.
Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la
sección que se llama, Cómo comunicarse con nosotros cuando está solicitando una decisión de cobertura sobre su
atención médica.
En general, utilizamos los plazos estándar para informarle nuestra decisión
Cuando le informamos nuestra decisión, utilizaremos los plazos "estándar" a menos que hayamos acordado utilizar
los plazos "acelerados". Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo
de 14 días después de recibir su solicitud.
Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si usted pide más tiempo o si
necesitamos más información (como registros médicos de proveedores fuera de la red) que le podría beneficiar.
Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.
Si usted considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de respuesta rápida”
sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja de respuesta rápida, le daremos
una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso
para decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar
quejas, incluyendo las quejas de respuesta rápida, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Si su salud lo amerita, pida que le demos una "decisión de cobertura acelerada"
Una decisión de cobertura acelerada significa que le responderemos en un plazo de 72 horas.
Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si encontramos que falta
alguna información que le puede beneficiar (como registros médicos de proveedores fuera de la red)
o si usted necesita tiempo para obtener información para que nosotros la evaluemos. Si decidimos
tomar días adicionales se lo informaremos por escrito.
Si usted considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
respuesta rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para obtener más información
sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo las quejas de respuesta rápida, consulte la
Sección 10 de este capítulo). Lo llamaremos tan pronto tomemos la decisión.
Para obtener una decisión de cobertura acelerada debe cumplir con dos requisitos:
Puede obtener una decisión de cobertura acelerada solo si solicita cobertura de atención médica que
todavía no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura acelerada si su solicitud es
sobre el pago de la atención médica que ya recibió).
Puede obtener una decisión de cobertura acelerada solo si el uso de los plazos estándar podría causar
un daño grave a su salud o afectar su capacidad de funcionar.
Si su médico nos indica que su salud requiere una "decisión de cobertura acelerada”, aceptaremos
automáticamente darle una decisión de cobertura acelerada.