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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
por consultar con su proveedor. Es posible que haya un medicamento diferente en un nivel de costo compartido
más bajo que sea igual de eficaz para su tratamiento. Puede llamar a Servicio al cliente para solicitar una lista de
los medicamentos cubiertos para el tratamiento de su afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a
encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar para su tratamiento. (Los números de teléfono de Servicio
al cliente están impresos en la contracubierta de este folleto).
Para los medicamentos del Nivel 3, usted o su proveedor pueden solicitar al plan una excepción en el nivel de costo
compartido del medicamento, de manera que pague menos por él. Si su proveedor indica que usted tiene razones
médicas que justifican la solicitud de excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 indica lo que debe hacer. Explica
los procedimientos y plazos establecidos por Medicare para asegurar que su solicitud se maneje pronto y de una
manera justa. Los medicamentos de algunos niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción.
No bajamos el importe del costo compartido para medicamentos en el nivel 4: medicamentos de especialidad.
SECCIÓN 6 ¿QUÉ SUCEDE SI CAMBIA LA COBERTURA
Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren al principio de cada año (1 de enero). Sin
embargo, durante el año el plan puede hacer varios tipos de cambios a la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el
plan puede:
agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos. Aparecen nuevos medicamentos disponibles,
incluyendo los medicamentos genéricos. Quizá el gobierno ha aprobado un nuevo uso de un medicamento
existente. Algunas veces se retira un medicamento y nosotros decidimos no cubrirlo. O bien, podemos eliminar
un medicamento de la lista debido a que se determinó que no era eficaz.
Mover un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.
agregar o eliminar una restricción de cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre las
restricciones de cobertura, consulte la Sección 5 de este capítulo).
Reemplazar un medicamento de marca con un medicamento genérico.
Casi en todos los casos debemos obtener aprobación de Medicare para realizar cambios en el Listado de
medicamentos.
Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento
que está tomando?
Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso para informarle.
Por lo general, le avisaremos con por lo menos 60 días de anticipación.
De vez en cuando, se retira súbitamente un medicamento porque se ha descubierto que no es seguro o por otras
razones. Si esto sucede, el plan inmediatamente retirará el medicamento de la Lista de medicamentos. Le avisaremos
de inmediato sobre este cambio. Su proveedor también se enterará del cambio y puede trabajar con usted para
encontrar otro medicamento para su afección.