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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación alterna de Nivel 2
Si no aprobamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de
apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de evaluación independiente revisa la decisión que
tomamos cuando no aprobamos su "apelación acelerada". Esta organización decide si la decisión que tomamos debe
cambiar.
Términos
El nombre formal para la “Organización de evaluación independiente” es la “Entidad de
evaluación independiente”. Algunas veces se le denomina la “IRE.”
Paso 1:
independiente.
Debemos enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de evaluación independiente
en un plazo de 24 horas a partir del momento en que le indicamos que denegamos su primera apelación. (Si
considera que no cumplimos con este plazo u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de quejas es
diferente al proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo describe cómo presentar una queja).
Paso 2:
La Organización de evaluación independiente es una organización independiente contratada por
Medicare. Esta organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta
organización es una empresa elegida por Medicare para realizar el trabajo de ser la Organización de evaluación
independiente. Medicare supervisa su trabajo.
Los revisores en la Organización de evaluación independiente evaluarán detenidamente toda la información
relacionada con su apelación de su alta del hospital.
Si esta organización aprueba su apelación, debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de la
atención hospitalaria que recibió desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar la cobertura
del plan de los servicios de paciente ingresado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe
seguir pagando su parte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar cuánto debemos
reembolsar o durante cuánto tiempo debemos continuar cubriendo sus servicios.
Si la organización no aprueba su apelación, eso significa que ellos están de acuerdo con nosotros respecto a
que su fecha de alta planificada era médicamente apropiada.
El aviso que recibe de la Organización de evaluación independiente le indica por escrito lo que
puede hacer si desea continuar con el proceso de evaluación. Le da los detalles sobre cómo pasar a
una Apelación de Nivel 3, la cual será manejada por un juez.
Paso 3:
decide si desea llevar su apelación a otro nivel.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles
de apelaciones). Si la respuesta de los revisores a su Apelación de Nivel 2 es negativa, usted decide si acepta su
decisión o pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación.
La Sección 9 en este capítulo habla más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
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