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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia fuera de la red del plan?
Su receta puede estar cubierta en ciertas condiciones
Tenemos farmacias de la red fuera del área de servicio, en donde puede surtir sus recetas como miembro de nuestro
plan. Por lo general, cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo cuando usted no puede
usar una farmacia de la red. Las siguientes son las circunstancias en las que podríamos cubrir las recetas surtidas en
una farmacia fuera de la red:
Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra área de servicio debido a
que no hay farmacias de la red disponible dentro de una distancia razonable en vehículo que ofrezca servicio de 24
horas.
si intenta surtir un medicamento de receta que por lo general no está disponible en una farmacia accesible de la
red, en una farmacia minorista o de pedidos por correo (incluyendo los medicamentos únicos y de alto costo).
si obtiene una vacuna que es médicamente necesaria pero no está cubierta por Medicare Parte B o algunos
medicamentos que son administrados en el consultorio de su médico.
En estas situaciones, verifique primero con Servicio al cliente si hay una farmacia de la red que esté cerca. (Los
números de teléfono de Servicio al cliente están impresos en la contracubierta de este folleto).
Si debe usar una farmacia fuera de la red, por lo general tendrá que pagar el costo total (en lugar de la parte del
costo que paga normalmente) cuando surta su receta. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo.
(Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo solicitar un reembolso al plan).
SECCIÓN 3 SUS MEDICAMENTOS DEBEN ESTAR INCLUIDOS
Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica cuáles medicamentos
de la Parte D están cubiertos
El plan tiene una "Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea)". En esta Evidencia de cobertura, la llamamos la
“Lista de medicamentos” en forma abreviada.
Los medicamentos incluidos en esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y
farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de
medicamentos del plan.
Los medicamentos en la Lista de medicamentos solo están cubiertos bajo la Parte D de Medicare (anteriormente en
este capítulo, Sección 1.1 se explica sobre los medicamentos de la Parte D).
Por lo general cubrimos un medicamento incluido en el Listado de medicamentos, siempre que siga las demás reglas
de cobertura que se explican en este capítulo y que el uso de los medicamentos sea una indicación médicamente
aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que:
ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Es decir, la Administración de
Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o afección para la que se recetó).
-- o -- tiene el respaldo de ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son American Hospital
Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information System y USPDI o su sucesor).