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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos para usted * Debe obtener autorización previa Previo a recibir servicios de la salud en el hogar, un médico debe certificar que usted necesita los servicios y emitir una orden para que estos sean proporcionados por una agencia de cuidado de la salud en el hogar. Debe estar confinado a su hogar, lo que significa que salir de su hogar es un esfuerzo mayor. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Servicios de enfermería especializada y de asistente de cuidado de la salud en el hogar, de medio tiempo o intermitentes (cubiertos bajo el beneficio de cuidado de la salud en el hogar, sus servicios de enfermería especializada y de asistente de cuidado de la salud en el hogar combinados deben sumar un total menor que 8 horas al día y 35 horas a la semana). Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Servicios médicos y sociales Equipo y suministros médicos Atención de cuidados paliativos Puede recibir atención de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. El médico del centro de cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: Medicamentos para el control de síntomas y alivio del dolor Atención de relevo a corto plazo Cuidado en el hogar Para los servicios de cuidados paliativos y para los servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y están relacionados con su afección terminal:Original Medicare (en vez de nuestro plan) pagará sus servicios de centro de cuidados paliativos y cualquier servicio de la Parte A y Parte B relacionado con su afección terminal. Durante el tiempo que esté en el programa de cuidados paliativos, su proveedor facturará a Original Medicare por los servicios que Original Medicare pague. cuando recibe estos servicios Dentro de la red: $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare Fuera de la red: $0 de copago por visita cubierta por Medicare Cuando se inscribe en un programa de cuidados paliativos por Medicare, sus servicios de cuidados paliativos y sus servicios de la Parte A y Parte B relacionados con su condición terminal los paga Original Medicare y no nuestro plan. 59
60 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos para usted Para los servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y están relacionados con su afección terminal:Si necesita servicios de atención necesaria no urgente en un caso que no es de emergencia, que estén cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no están relacionados con su afección terminal, el costo de estos servicios depende de si utiliza un proveedor de la red de nuestro plan: Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, solo paga el importe del costo compartido del plan por servicios dentro de la red Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, tendrá que pagar el costo compartido del plan por servicios fuera de la red Para servicios que están cubiertos por nuestro plan pero no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare:nuestro plan continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estén cubiertos bajo la Parte A o B, sin importar si están relacionados o no con su afección terminal: Usted paga su importe de costo compartido del plan por esos servicios. Nota: Si necesita atención fuera del centro de cuidados paliativos (atención que no está relacionada con su afección terminal), debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios. Al obtener la atención fuera del centro de cuidados paliativos a través de nuestros proveedores de la red, reducirá su parte de los costos por los servicios. Vacunas Los servicios cubiertos por Medicare Parte B incluyen: Vacuna para pulmonía Vacunas para gripe, una vez al año en otoño o invierno Vacua contra la hepatitis B si está en riesgo alto o intermedio de contraer hepatitis B Otras vacunas si usted está en riesgo y cumple con las reglas de cobertura de Medicare Parte B También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de medicamentos de receta Parte D. cuando recibe estos servicios Dentro de la red: $0 de copago por cada servicio cubierto por Medicare Fuera de la red: 35% del importe permitido de Medicare por cada servicio cubierto por Medicare
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