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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si solicita una decisión de cobertura acelerada por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud
requiere que le demos una decisión de cobertura acelerada.
Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura
acelerada, le enviaremos una carta informándole al respecto (y en vez de eso utilizaremos los plazos
estándar).
Esta carta le informará que si su médico solicita la decisión de cobertura acelerada,
automáticamente le daremos una decisión de cobertura acelerada.
La carta también le informará que puede presentar una "queja de respuesta rápida" sobre nuestra
decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura acelerada
que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo las
quejas de respuesta rápida, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Paso 2:Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos nuestra
respuesta.
Plazos para una decisión de cobertura “acelerada”
Generalmente, para una decisión de cobertura acelerada le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas.
Como se explicó anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales bajo ciertas
circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo
informaremos por escrito.
Si usted considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
respuesta rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja
de respuesta rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para obtener
más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo las quejas de respuesta rápida,
consulte la Sección 10 de este capítulo).
Si no le damos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas (o si hay un periodo prorrogado, al
final de ese periodo), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 a continuación explica cómo se
presenta una apelación.
Si aprobamos parte o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica
que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud. Si prorrogamos el tiempo
necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de ese periodo
prorrogado.
Si no aprobamos parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una explicación por escrito y detallada de por
qué dijimos que no.
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