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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
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Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
Límites de cantidad
Para algunos medicamentos limitamos la cantidad de medicamento que puede obtener. Por ejemplo, el plan puede
limitar la cantidad de surtidos que puede obtener o la cantidad de un medicamento que puede obtener cada
vez que surta su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una píldora al día de cierto
medicamento, podemos limitar la cobertura de su receta a una píldora al día.
Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos?
La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas anteriormente. Para saber si
alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que toma o desea tomar, revise la Lista de medicamentos.
Para obtener la información más actualizada, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto) o revise nuestro sitio web (www.emblemhealth.com/medicare).
Si su medicamento no tiene restricciones, por lo general significa que usted o su proveedor tendrá que
seguir pasos adicionales para que cubramos su medicamento.Si el medicamento tiene restricciones, debe
comunicarse con Servicio al cliente para averiguar qué debe hacer usted o su proveedor para obtener la cobertura
del medicamento. Si desea que lo exoneremos de la restricción, deberá utilizar el proceso de apelaciones formales y
solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar o no exonerarle la restricción. (Consulte el Capítulo 9,
Sección 6.2 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).
SECCIÓN 5 ¿QUÉ SUCEDE SI UNO DE SUS MEDICAMENTOS NO ESTÁ
CUBIERTO COMO USTED QUISIERA QUE ESTUVIERA
Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la
manera que le gustaría que estuviera cubierto
Suponiendo que hay un medicamento que está tomando actualmente, o uno que usted y su proveedor consideran
que debería estar tomando. Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione bien para usted, pero es posible
que usted tenga algún problema. Por ejemplo:
¿Qué sucede si el medicamento que desea no está cubierto por el plan?Por ejemplo, el medicamento podría
no estar cubierto en absoluto. O quizá esté cubierta una versión genérica del medicamento pero la versión de
marca que desea no está cubierta.
¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero hay reglas o restricciones adicionales para la cobertura
de ese medicamento?Según se explica en la Sección 5, algunos medicamentos cubiertos por el plan tienen
reglas adicionales que restringen su uso. Por ejemplo, puede ser que primero tenga que probar un medicamento
diferente, para ver si funciona, antes de que se cubra el medicamento que usted desea tomar. O bien, puede
haber límites en la cantidad de medicamento (cantidad de píldoras, etc.) cubierto durante un período particular
de tiempo. En algunos casos, es posible que desee que exoneremos la restricción. Por ejemplo, puede pedirnos
que cubramos algún medicamento sin probar antes otros medicamentos. O tal vez desee que le cubramos más
de un medicamento (número de píldoras, etc.) de lo que normalmente cubrimos.
¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero está en un nivel de costo compartido que hace que su
costo compartido sea más caro que lo que piensa que debería ser? El plan coloca cada medicamento cubierto
en uno de cinco niveles diferentes de costo compartido. Cuánto paga por su receta médica depende en parte del
nivel de costo compartido en el que está su medicamento.
Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto como usted quisiera que estuviera cubierto.