Ver la evidencia de cobertura H5528_123135s - EmblemHealth

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja
Paso 1:
escrito.
Por lo general, el primer paso es llamar Servicio al cliente.Si hay algo más que tenga que hacer, Servicio
al cliente se lo hará saber. Nuestro número de teléfono y horas de operación son 1-866-557-7300, de lunes
a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (TTY: 1-866-248-0640). Si no desea llamar (o llamó y no quedó
satisfecho con el resultado), puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si presenta su queja por
escrito, la responderemos por escrito.
La reclamación de un miembro se debe presentar por escrito en un plazo de 60 días de la fecha del incidente que
causó la queja a:
EmblemHealth Medicare PPO
Con atención a: Grievance and Appeals
PO Box 2807
New York, NY 10116-2807
o en persona en:
EmblemHealth Medicare PPO
55 Water Street
New York, NY 10041
Los horarios de operación son de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m. No se necesita hacer una cita.
Si le pide a otra persona que presente una queja por usted, la misma debe incluir un "Formulario de nombramiento
de representante" que autoriza a la persona a representarle. (Para obtener el formulario, llame a Servicio al
cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto) y solicite el "Formulario para
nombramiento de representante". También está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.
gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o nuestro sitio web en www.emblemhealth.com/medicare. Si bien
podemos aceptar una queja sin el formulario, no podemos completar nuestra evaluación hasta recibirlo. Si no
recibimos el formulario en un plazo de 44 días después de recibir su solicitud de queja (nuestro plazo para responder
a su queja), su solicitud de queja se dará por concluida.
Se le enviará un acuse de recibo en un plazo de 15 días después de que EmblemHealth Medicare recibió la
reclamación. Incluirá una solicitud para cualquier información adicional necesaria para resolver la reclamación e
identificará el nombre, la dirección y el número del departamento que se designó para responder a la misma.
Debemos informarle de nuestra decisión sobre su queja tan pronto como sea necesario según su estado de salud,
pero a más tardar 30 días después de recibir su reclamo. Podemos extender el plazo por hasta 14 días calendario si
solicita la extensión o si nosotros justificamos la necesidad de información adicional y la demora le beneficia. Le
notificaremos si necesita una extensión.
Si solicita una determinación rápida de la organización, una determinación de cobertura rápida, una reconsideración
rápida o redeterminación rápida, es posible que decidamos que su solicitud no cumple con los criterios para acelerar
el proceso y, por lo tanto, procesará su solicitud utilizando los periodos de tiempo para una solicitud estándar. Si
decidimos no acelerar su solicitud o decidimos tomar una extensión sobre su solicitud, puede solicitar una reclamación
rápida. EmblemHealth debe responder a su reclamación rápida en un plazo de 24 horas de la solicitud.
Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicio al cliente de inmediato. La queja debe
presentarse en un plazo de 60 días calendario después de haber tenido el problema del cual quiere quejarse.
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