Ver la evidencia de cobertura H5528_123135s - EmblemHealth

12 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción
SECCIÓN 7 CÓMO FUNCIONAN OTROS SEGUROS CON NUESTRO PLAN
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero si usted tiene otro seguro?
Si tiene otro seguro (como la cobertura de salud del grupo de un empleador), Medicare ha establecido reglas para
decidir si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga
hasta los límites establecidos por su cobertura. El que paga después, se llama “pagador secundario” y solo paga si hay
costos que quedaron pendientes de cobertura después del pago de la cobertura primaria. Es posible que el pagador
secundario no pague todos los costos no cubiertos.
Las siguientes reglas se aplican para la cobertura del plan de salud de un grupo de un empleador o sindicato:
Si tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.
Si la cobertura del plan de salud de su grupo se basa en su empleo actual o el de un miembro de su familia,
quién paga primero depende de su edad, el tamaño de la empresa del empleador y de que usted tenga Medicare
por su edad, discapacidad o Enfermedad Renal en Fase Terminal (ESRD):
Si es menor de 65 años de edad y tiene alguna discapacidad y usted o un miembro de su familia
todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o por lo
menos uno de los empleadores de un plan de varios empleadores tiene más de 100 empleados.
Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge todavía está trabajando, su plan paga primero
si el empleador tiene 20 empleados o más o por lo menos uno de los empleadores de un plan de
varios empleadores tiene más de 20 empleados.
Si tiene Medicare debido a que tiene ESRD, el plan de salud de su grupo pagará primero durante los primeros
30 meses a partir de que se convierta en elegible para Medicare.
Por lo general estos tipos de cobertura pagan primero los servicios relacionados con cada tipo:
Seguro sin culpa (incluye el seguro de automóvil)
Responsabilidad (incluye el seguro de automóvil)
Beneficios por neumoconiosis
Compensación laboral
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que
Medicare, los planes de salud de grupos de un empleador o Medigap hayan pagado.
Si tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene alguna duda respecto a quién paga primero
o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están
impresos en la contraportada de este folleto). Podría tener que proporcionar su número de identificación de
miembro del plan a su otra compañía aseguradora (cuando haya confirmado su identidad) para que sus facturas se
paguen correctamente y a tiempo.