Ver la evidencia de cobertura H5528_123135s - EmblemHealth

150 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si tuvo una apelación “acelerada” en el Nivel 1, va a tener también una apelación
“acelerada” en el Nivel 2
Si tenía una apelación acelerada para nuestro plan de Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación acelerada
de Nivel 2. La organización de evaluación debe dar respuesta a su Apelación de Nivel 2 en el plazo de 72 horas
a partir de la fecha que recibe su apelación.
Sin embargo, si la Organización de evaluación independiente necesita recopilar más información que le puede
beneficiar, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.
Si tenía una apelación “estándar" de Nivel 1, también tendrá una apelación
“estándar” de Nivel 2
Si tuvo una apelación estándar en nuestro plan en el Nivel 1, recibirá automáticamente una apelación estándar
en el Nivel 2. La organización de evaluación le debe dar una respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un plazo de
30 días desde cuando recibe su apelación.
Sin embargo, si la Organización de evaluación independiente necesita recopilar más información que le puede
beneficiar, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.
Paso 2:
La Organización de evaluación independiente le informará su decisión por escrito y explicará las razones de la
misma.
Si la organización de evaluación aprueba parte o todo lo que solicitó, debemos autorizar la cobertura de la
atención médica en un plazo de 72 horas o proporcionar el servicio en un plazo de 14 días calendario después
de recibir la decisión de la organización de evaluación.
Si esta organización deniega una parte o toda su apelación, eso significa que está de acuerdo con nuestro
plan en cuanto a que su solicitud (o una parte de su solicitud) de cobertura de atención médica no debe
aprobarse. (Esto se conoce como "confirmar la decisión". También se conoce como "rechazar su apelación").
El aviso por escrito que usted recibe de la Organización de evaluación independiente le indicará
el importe en dólares necesario para continuar con el proceso de apelación. Por ejemplo, para
continuar y presentar otra apelación de Nivel 3, el valor monetario de la cobertura de atención
médica que está solicitando debe cumplir con cierto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura
que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión
de Nivel 2 es definitiva.
Paso 3:
apelación.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de
apelaciones).
Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones,
debe decidir si desea continuar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo,
están en el aviso por escrito que recibió después de su Apelación de Nivel 2.
La Apelación de Nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo. La Sección 9 en este capítulo habla más
sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Sección 5.5 ¿Qué sucede si nos solicita que paguemos nuestra parte de una factura
que recibió por atención médica?