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14 INTÉGRER LES SERVICES POUR LE MAINTIEN DE L’AUTONOMIE DES PERSONNES Soutien à domicile Liaison multilatérale (CLIC) Service d’information/ liaison Soins aigus et réadaptation Hébergement Figure 1.1 Comparaison de trois types d’intégration Coordination (PRISMA) Guichet unique Triage Soutien Gestionnaire Héberà domicile de cas gement Soins aigus et réadaptation Soutien à domicile Intégration complète (SIPA, PACE, CHOICE) Admission Gestionnaire de cas et équipe multi. +/- Centre jour Soins aigus et réadaptation Hébergement
UN MODÈLE NOVATEUR POUR L’INTÉGRATION DES SERVICES POUR LE MAINTIEN DE L’AUTONOMIE 15 Tableau 1.1 Comparaison des divers types d’intégration des services Éléments d’intégration Liaison (CLIC) Coordination (PRISMA) Intégration complète (SIPA, CHOICE, PACE) Lien avec le système de santé Imbriqué Imbriqué Niché Concertation Ententes entre les établissements Essentiel à tous les niveaux (gouverne, gestion, clinique) Essentiel pour le travail clinique seulement Gestionnaire de cas Parfois (coordonnateur) Essentiel (travaille avec les équipes en place) Essentiel (avec une équipe multidisciplinaire) Guichet unique Non-essentiel Essentiel Essentiel Plan de service individualisé Projet d’accompagnement Essentiel Essentiel Outil unique d’évaluation Non essentiel Essentiel pour tous les partenaires et services Essentiel à l’interne seulement Système d’information Utile mais non essentiel Essentiel pour tous les partenaires et services Pour usage interne seulement Budget Pas d’effet Négociation entre les partenaires Capitation essentielle + contrats avec autres services autour du gestionnaire de cas évalue les besoins des clients et prodigue les soins nécessaires. La porte d’entrée unique est un service d’accueil qui constitue le mécanisme d’accès aux services de l’ensemble des établissements de santé et des organismes communautaires de la région pour les personnes âgées fragiles ayant des besoins complexes. Les personnes sont référées à ce mécanisme après une évaluation sommaire des besoins (triage), de façon à s’assurer qu’elles répondent aux conditions d’admissibilité du système intégré (tableau 1.2). Les personnes admissibles sont alors orientées vers un gestionnaire de cas. Cette porte d’entrée est en lien avec la ligne téléphonique Info-santé accessible 24 heures par jour, 7 jours par semaine. Un outil de repérage, le PRISMA-7, est utilisé par les intervenants pour identifier les personnes qui pourraient être admissibles au système. Cet instrument est une simple liste de sept questions qui conditionne le risque de présenter des incapacités modérées à graves.
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