Intégrer les services pour le maintien de l'autonomie des ... - Prisma

LE PLAN DE SERVICES INDIVIDUALISÉ (PSI)... 285
moins qu’une ou deux interventions seulement soient prévues et
qu’aucune suite ne soit envisagée. Le plan d’intervention est disciplinaire
ou interdisciplinaire selon qu’une ou plusieurs disciplines sont
impliquées. Le consensus de tous les intervenants doit être recherché à
toutes les étapes d’élaboration du plan d’intervention. Un intervenant
professionnel est nommé pour assurer la coordination et la révision de
chaque plan d’intervention. Enfin, le plan d’intervention doit être révisé
à une date prédéterminée ou chaque fois qu’un changement important
survient dans la situation de l’usager.
Le formulaire qui a souvent été utilisé au Québec comme formulaire
de PSI est constitué d’un feuillet double 41 . Sur la première page, on
trouve les informations d’identité et la raison de la prise en charge, ainsi
que la date de rédaction et de révision. Le double feuillet central comporte
9 colonnes dont le contenu est présenté dans l’encadré 15.1. Dans
la suite de ce chapitre sur le Québec, nous analysons les documents en
rapport avec deux expériences d’intégration des services aux personnes
âgées en perte d’autonomie.
Encadré 15.1
Contenu du formulaire papier (issu de l’outil d’évaluation multi-clientèle
et intitulé « Plan d’intervention et d’Allocation des Services »)
utilisé au Québec pour élaborer un PSI 41
Le formulaire de plan d’intervention et d’allocation de services de l’outil d’évaluation
comporte 8 colonnes :
1. Date (du problème et des objectifs) ;
2. N˚ (du problème) ;
3. Problèmes identifiés pour lesquels une note d’utilisation précise : « problèmes identifiés
à la suite de l’évaluation des besoins et sur lesquels l’usager et ses proches sont
d’accord autant que possible, mais font consensus auprès de l’équipe multidisciplinaire.
Il est demandé d’identifier la cause et la manifestation du problème : déficience,
incapacité, handicap » ;
4. Objectifs pour lesquels une note d’utilisation précise : « (l’objectif) doit décrire un
comportement observable ou inclure une norme de mesure en indiquant le délai fixé
pour la réalisation de l’objectif (ex : d’ici 5 jours ou 3 semaines) sauf pour les objectifs
dont le maintien des résultats dépend de la poursuite des interventions. Plus d’un
objectif peut être fixé pour chaque problème » ;
5. Moyens/interventions pour lesquels une note d’utilisation précise « décrit l’action à
entreprendre pour résoudre les difficultés. Plusieurs interventions peuvent être déterminées
pour chaque objectif »
6. Intervenants
7. Services alloués (nombre de fois ou fréquence)
8. Évaluation (avec des sous-colonnes date et résultat)