Intégrer les services pour le maintien de l'autonomie des ... - Prisma

48 INTÉGRER LES SERVICES POUR LE MAINTIEN DE L’AUTONOMIE DES PERSONNES
effet reconnu dans la littérature sur la gestion de cas qu’un lien étroit
avec les médecins de première ligne s’avère une condition essentielle
de succès 4, 15 . Outre le fait qu’établir de bonnes relations avec les
médecins prend du temps et que les communications informelles sont
importantes, des recherches ont montré que ce qui semble le mieux
convaincre les médecins de l’importance de travailler avec les gestionnaires
de cas sont les commentaires reçus de leurs patients sur le travail
de ces derniers 17 .
Composantes de la gestion de cas
L’évaluation globale multidimensionnelle de personnes en perte d’autonomie
constitue une approche généralement reconnue efficace dans la
littérature gériatrique, surtout si elle est suivie de recommandations et
d’interventions appropriées supportées par des équipes multidisciplinaires
24, 25, 26 . Comme on a pu l’observer sur le terrain, l’étape d’évaluation
reste à parfaire, tant dans la proportion d’évaluations à compléter
que dans la façon de le faire, afin de s’assurer que les différentes sections
de l’outil soient les plus complètes possible. Bien qu’elle aide à la prise
de décision clinique dans l’appréciation de l’équilibre entre le client et
son entourage et des besoins d’aide de l’aîné, la partie visant à mesurer
le handicap demeure encore peu utilisée dans la section du SMAF.
L’évolution dans le temps du degré d’incapacité dans chacune des
dimensions du SMAF et celle de la mesure du handicap sont de plus très
importantes pour le suivi d’un client.
Les informations disponibles concernant la planification des services
sont révélatrices de la forte implication des gestionnaires de cas
dans cette fonction particulière et celle de la coordination de services.
Toutefois, cette étape requiert également des ajustements. L’absence de
contact retracé à la lecture des dossiers ou de références codifiées avec le
médecin de famille dans quatre dossiers sur cinq soulève des questions
sur la valeur de l’information codifiée, sur la facilité à rejoindre les
médecins de famille et sur les modes de pratique des gestionnaires de
cas. De plus, la forme clinique actuelle du formulaire PSI comporte
beaucoup d’éléments qui en limitent une utilisation plus performante.
Le suivi et la réévaluation sont des fonctions identifiées comme
centrales pour adapter le mieux possible les services aux besoins des
personnes aînées et de leur réseau de soutien. En ce sens, des efforts
méritent d’être apportés pour identifier clairement les activités qui s’inscrivent
à l’intérieur de cette étape, y compris les relances actuellement
sous-estimées.