Intégrer les services pour le maintien de l'autonomie des ... - Prisma

36 INTÉGRER LES SERVICES POUR LE MAINTIEN DE L’AUTONOMIE DES PERSONNES
Les décisions clinico-administratives, notamment la gestion de
l’accès aux données cliniques, les règles de confidentialité et d’archivage,
les procédures pour le consentement des clients, etc., sont gérées
par un comité inter-établissements où siègent des cadres cliniques du
réseau public et communautaire. Le mécanisme de réplication est un
mécanisme de fonctionnement du collecticiel Lotus Notes, sur lequel est
développé le SIGG. Le SIGG offre aussi l’avantage d’être sur l’inforoute
du réseau de la santé québécois.
Des serveurs sont répartis dans les divers établissements : au siège
social du CLSC-CHSLD de l’Érable et au point de service situé à la
place Bourque (Plessisville), puis au CH Hôtel-Dieu d’Arthabaska et
desservant le CH, le CLSC Suzor-Coté et le CHSLD Ermitage. D’autres
serveurs, TCR 04 MCQ (relais) et TCR 04 MCQ (les agents relèvent du
réseau de transmissions des informations du MSSS i.e. RTSS). Cette
structure du réseau permet la réplication des informations des serveurs
pour assurer une mise à jour régulière des informations des dossiers
dans chacun des établissements. Par ailleurs, la distribution des postes
de travail sera examinée plus loin.
Voici en terminant un exemple pratique qui illustre comment le
SIGG peut être utilisé. Une personne aînée est référée par son médecin
au système de triage qui la dirige vers un des gestionnaires de cas. Cette
personne demeure à domicile avec son conjoint, a besoin d’aide pour les
activités de la vie quotidienne et domestique, consomme plusieurs
médicaments, doit suivre une diète pour mieux contrôler son diabète et
son hypertension, est souvent hospitalisée et reçoit des services du
CLSC, du centre de jour et d’organismes communautaire (popote
roulante). Le gestionnaire de cas rencontrera cette personne, fera son
évaluation à l’aide de l’instrument multiclientèle comprenant une évaluation
de la santé physique et sociale, et la mesure de l’autonomie fonctionnelle
avec le SMAF. Il dressera un profil médicamenteux. Il fera un
plan de services individualisé (PSI) avec les autres partenaires du continuum
de services, rencontrera la personne aînée à quelques reprises,
rédigera des notes évolutives, fera d’autres évaluations. Les intervenants
d’autres services feront un plan d’intervention (PI) pour répondre aux
besoins de la personne aînée, rédigeront des notes évolutives. Lors
d’une hospitalisation, on pourra refaire le SMAF selon l’évolution clinique
du client, et le profil médicamenteux sera mis à jour. L’évolution
de l’autonomie fonctionnelle de la personne (depuis le début des interventions
inter-services, avant, pendant et après des hospitalisations)