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26 INTÉGRER LES SERVICES POUR LE MAINTIEN DE L’AUTONOMIE DES PERSONNES
dépistage peu répandu des clientèles à risque, la multiplicité des portes
d’entrée, le manque de mécanismes de liaison entre les services, le territoire
des Bois-Francs, au Québec, par le biais de la Table de concertation
des services de santé et de services sociaux des Bois-Francs (TCBF),
réunissant les gestionnaires d’établissements publics et d’organismes
communautaires, implanta en 1997, après plus d’un an de planification,
un nouveau modèle de coordination, maintenant connu sous le nom de
Réseau de services intégrés (RSI) des Bois-Francs. Ce territoire semiurbain
englobe 90 530 personnes 14 dont près de 13 % de personnes
âgées de 65 ans et plus. Situé à 150 km à l’est de Montréal sur la rive sud
du fleuve Saint-Laurent, il compte un hôpital de 170 lits, un centre
d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD), un Centre local de
services communautaire (CLSC), un CLSC fusionné à un CHSLD et 45
médecins de première ligne.
Une description plus détaillée des RSI apparaît dans d’autres
articles 12, 20 . Sommairement, le RSI des Bois-Francs (tableau 2.1) repose
– et c’est une de ses composantes essentielles – sur l’interdépendance
des mécanismes de concertation intersectoriels aux trois principaux
niveaux décisionnels dans la planification des services : stratégique, tactique
et clinique. Le niveau stratégique est formé de la TCBF où les
membres définissent ensemble les orientations à prendre et décident de
l’allocation des ressources pour répondre aux besoins des aînés. Le
niveau tactique est constitué des chefs de services des établissements
publics et des organismes communautaires de même que du coordonnateur
de l’équipe des gestionnaires de cas et de représentants d’aînés. Ces
gens ont pour mission de veiller au suivi du RSI implanté, de favoriser
l’adaptation du continuum de services, de s’assurer de la mise en place
de systèmes de suivi pour la clientèle et de formuler des recommandations
pertinentes au comité stratégique pour aider à la prise de décisions
en regard de l’allocation des ressources jugées requises. Enfin, au niveau
clinique, une équipe de 10 gestionnaires de cas (de formation collégiale
ou universitaire en service social) en provenance de 4 établissements
différents a la responsabilité d’assurer la gestion de cas. Cette équipe de
gestion de cas a été constituée après la mise en commun des ressources
humaines formées en service social, travaillant auparavant dans chacun
des établissements. Une équipe composée d’in-tervenants de disciplines
diverses a été impossible à mettre sur pied dans ce contexte, bien qu’elle
eût été souhaitée par plusieurs personnes ayant contribué à conceptualiser
le modèle.