IntÃ©grer les services pour le maintien de l'autonomie des ... - Prisma

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28 INTÉGRER LES SERVICES POUR LE MAINTIEN DE L’AUTONOMIE DES PERSONNES gement. Il a également l’avantage d’intégrer l’ensemble des services géronto-gériatriques disponibles sur le territoire, allant de la promotion et de la prévention au diagnostic, au traitement, à la réadaptation, au soutien à domicile, à l’hébergement et aux soins palliatifs. Le RSI des Bois- Francs s’inscrit dans la logique d’un modèle de coordination ou modèle imbriqué et non d’un modèle d’intégration complète ou modèle niché tel que décrit dans Hébert et al. 11 . Le client type du RSI inclut toute personne aînée du territoire des Bois-Francs qui présente une perte d’autonomie. Il s’agit plus précisément des personnes atteintes dans leur capacité à accomplir les activités de la vie quotidienne (AVQ) et les activités de la vie domestique (AVD), Figure 2.1 Réseau de services intégrés des Bois-Francs É T A B L I S S E M E N T S O R G A N I S M E S Organismes municipaux et autres secteurs Hôpital Organismes communautaires Informations transmises Aîné et famille Guichet unique intervenants-pivot Pharmacies CLSC Cliniques médicales Référence immédiate Médecin S E R V I C E S de ces établissements et organismes Gestion de cas Évaluation Plan de service individualisé soins infirmiers Planificationorganisation-coordination Répitdépannage transport et autres Centres de jour M.D. UCDG Popote et autres URFI MAD Suivi – Réévaluation Fermeture Déménagement Récupération Hébergement Décès
RÉSEAU DE SERVICES INTÉGRÉS DES BOIS-FRANCS ET SYSTÈME D’INFORMATION... 29 et qui exigent de l’aide de la part du réseau formel de services. Une attention particulière est accordée aux personnes affligées de troubles cognitifs et à celles dont le réseau de soutien présente un risque d’épuisement. Alors que le système d’accès à porte d’entrée unique et le plan de services individualisé s’appliquent à toute la clientèle actuelle des services géronto-gériatriques, la gestion de cas sera réservée aux sujets dont la coordination des services présente un caractère de complexité accrue en raison de la perte sévère d’autonomie, de l’état de santé physique ou psychologique ou de la situation sociale de la personne et de ses aidants. Ce qui caractérise la clientèle cible de la gestion de cas est sa grande précarité, le risque accru de décompensation biologique ou psychosociale qui nécessite un apport important de soins ou de services de la part du réseau formel ou informel. Les fonctions des gestionnaires de cas des Bois-Francs intègrent celles qui sont décrites dans la littérature 1, 4, 8, 16, 18 : 1) la « prise de contact » initiale avec dépistage et triage (la fonction de dépistage et d’identification des pertes d’autonomie se fonde sur le concept du processus de production du handicap 9 et cette fonction est partagée par l’ensemble des intervenants du continuum de services aux aînés des Bois-Francs. La fonction de triage consiste à accueillir, évaluer et orienter les demandes de services au système de triage/information, puis à s’assurer du cheminement de la clientèle dans le réseau de services), 2) une évaluation globale biopsychosociale, 3) une planification des services par rapport aux besoins identifiés et aux objectifs retenus comme prioritaires, 4) la mise en place d’une démarche pour assurer la dispensation adéquate des services, 5) le monitorage et le suivi à intervalles réguliers des services et de l’impact de ces services sur le client, et 6) une réévaluation continue et un ajustement approprié pour tenir compte des modifications et de l’évolution des besoins. Chacun des gestionnaires de cas est responsable de l’ensemble des aînés d’un secteur géographique donné, quelles que soient l’origine, la nature et l’intensité de leur perte d’autonomie. Il s’agit de plus d’un modèle mixte, conjuguant les fonctions de la gestion de cas à celles de l’intervention psychosociale. Les gestionnaires de cas interviennent en situation de crise, s’intègrent aux équipes multidisciplinaires des divers services et travaillent dans la communauté. L’équipe clinique tient des réunions toutes les deux semaines pour apporter les ajustements fonctionnels et organisationnels requis, et discuter des cas en présence d’un gériatre. Les aînés et leurs familles, les organismes communautaires ou municipaux, les professionnels, les pharmacies et les cliniques médicales ont accès
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