Intégrer les services pour le maintien de l'autonomie des ... - Prisma

82 INTÉGRER LES SERVICES POUR LE MAINTIEN DE L’AUTONOMIE DES PERSONNES
leur retour à domicile ou dans des milieux substituts plus légers ne sont
pas disponibles au bon moment. Ainsi, l’intégration doit viser les soins
et services aux clientèles vulnérables ou fragiles qui sont plus susceptibles
de ressentir l’impact de l’absence de coordination entre les dispensateurs
de services. C’est pourquoi, ces dernières années, au Québec,
nous avons assisté à la naissance de divers réseaux : le réseau pour les
maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC), le réseau en
oncologie, le réseau pour la santé mentale et, finalement, celui à l’intention
des personnes âgées en perte d’autonomie.
Dans le secteur des services aux personnes âgées, les praticien(ne)s
se voient interpellé(e)s de plus en plus par rapport aux outils d’évaluation
qui doivent désormais être utiles aux intervenants de différents
horizons professionnels (médecins de famille, travailleurs sociaux, infirmières,
ergothérapeutes, nutritionnistes, physiothérapeutes, etc.), qui
travaillent dans divers cadres de pratique (unidisciplinarité, multidisciplinarité
ou interdisciplinarité) et qui doivent pouvoir se comprendre
entre eux pour mieux coordonner leur action. L’intégration des soins et
services n’a rien à voir avec une fusion administrative ; elle ne l’exclut
pas, mais n’en fait pas une condition. Le modèle proposé stipule qu’il
peut être possible d’intégrer les façons de faire, c’est-à-dire de convenir
d’une orientation commune à l’égard des personnes âgées fragiles, tout
en minimisant les obstacles à une coordination efficace. Une fois que les
décideurs en sont convaincus et sont attentifs aux dispositifs et dynamiques
inter-établissements, cette partie du problème concerne les pratiques
et se présente donc comme étant essentiellement du ressort des
cliniciens de toutes les disciplines qui interviennent auprès des personnes
âgées et des gestionnaires de ces services. L’enjeu : la modification
des pratiques cliniques selon une perspective gériatrique, ce qui requiert
de consolider l’intervention de l’ensemble des cliniciens qui gravitent
autour d’un même patient-client, dans son meilleur intérêt.
Nous tenterons donc, avec cette présentation des principaux résultats
des activités de recherche, de faire la lumière sur le processus d’implantation
des composantes : ce qui a été réalisé, ce qui a été difficile à
réaliser, les éléments facilitants, les contraintes. Comme la description
du modèle en expérimentation en Estrie a déjà fait l’objet du chapitre 1
de ce manuel, nous ne nous y attarderons pas.