MTV om behandling og rehabilitering af PTSD - RCT Documentation ...

Patientgruppen af traumatiserede flygtninge er ifølge klinikerne på behandlingsstederne i
Danmark ofte ydermere kendetegnede ved følgende co-morbide diagnoser: F.43.0: akut
belastningsreaktion; F.43.1: posttraumatisk belastningsreaktion; F 43.2: tilpasningsreaktion;
F 62.0: personlighedsændring efter katastrofeoplevelse; F 44: dissociative tilstande eller forstyrrelser
(konversionstilstande); F 45: somatoforme tilstande; F 23.1: akutte og forbigående
psykoser (jf. ICD-10 diagnoselisten); F 34.1: dysthymi; herudover angstlidelserne (161;197).
Co-morbiditeten for PTSD udgør således et omfattende problemkompleks i både diagnostik
og behandlingsindsats. Ud over de forskningsmæssige vanskeligheder ved det omfattende
mønster af co-morbiditet (198) udviser patienter med co-morbide Akse I og Akse II forstyrrelser
mere alvorlige PTSD symptomer (199-201). Herudover responderer de dårligt på den
eksisterende og undersøgte behandling (202;203). Dette peger på det nødvendige i en differentieret
behandlingsindsats ud fra en grundig visitering og vurdering.
I forståelsen af mønstrene for PTSD co-morbiditet har flere fremhævet anvendelsen af en veletableret
model for psykiatrisk co-morbiditet (204;205). Forstyrrelser i handlemønstre og
psykiatriske symptomer grupperer sig langs dimensionerne eksternaliseringsforstyrrelser og
inter naliseringsforstyrrelser 28 . Denne model, der har sin oprindelse i børnepsykologi og -psykiatri,
er med stor styrke introduceret i den voksenpsykiatriske forskning som følge af en række
indflydelsesrige faktoranalytiske studier (206-209). Disse forskere har påvist en empirisk
sammenhæng mellem disse dimensioner og mønstre af co-morbiditet. Alkohol- og stofmisbrug
og antisocial personlighedsforstyrrelse ligger højt på eksternaliseringsdimensionen.
Unipolære affektive forstyrrelser og angstforstyrrelser ligger højt på internaliseringsdimensionen.
Tvillinge- og adoptionsstudier tyder på en genetisk faktor i eksternaliseringens og
internaliseringens ætiologi og en stabilitet over tid (210). Eksternaliserings-/internaliseringsmodellen
er begrebsmæssigt konsistent med andre modeller for co-morbiditet (211).
Et stigende antal fremtrædende forskere som eksempelvis Blatt, Fonagy, Krueger, Millon m.fl.
ser symptombaserede diagnoser ud fra ICD-10 eller DSM-IV, som et udtryk for mere primære
og grundlæggende forstyrrelser i enten et anaklitisk eller introjektivt konfigurationsmønster
med eksternalisering eller internalisering (212-214). Forskellige adfærdsforstyrrelser eller
antisocial aktivitet kan eksempelvis ofte forstås dybere og mere nuanceret som forsvarsprægede
forsøg på at håndtere følelser af ensomhed og forladthed eller som forvrængede forsøg på at få
selvværd, der skal dække over følelser af fiasko, værdiløshed, skam og skyld (212;215). Nyere
empirisk forskning har demonstreret den vigtige underliggende rolle af personlighedsdimensioner
som selvkritiske introjektive personlighedskarakteristika i PTSD (216;217); sammenhæng
mellem en anaklitisk konfiguration med forsømmelses- og forladthedsproblemer, og
eksternalisering hos amfetaminmisbrugere; sammenhæng mellem introjektive konfigurationer
og depression, selvkritik og skyld hos misbrugere af opiater m.fl. (212). Sådanne empiriske
fund tyder på, at underliggende psykologiske dimensioner ikke blot spiller en vigtig rolle i forståelsen
af mere symptombaserede forstyrrelser som f.eks. PTSD, men også har vigtige implikationer
for etableringen af et mere sammenhængende og klinisk relevant diagnostisk system
end det, der foreligger med DSM-IV og ICD-10 (218;219).
MTV – behandling og rehabilitering af PTSD
59