GEK Report: Heil- und Hilfsmittel-Report 2006 - Presse

Regionale Heilmittelvereinbarungen
Inhalte von regionalen Heilmittel-Vereinbarungen sind das Ausgabenvolumen,
das aus den Rahmenvorgaben nach regionalen Besonderheiten
angepasst werden kann (§ 84, Abs. 2), Maßnahmen zur Einhaltung des
Ausgabenvolumens, Festsetzung von Richtgrößen und Festlegung von
Praxisbesonderheiten. Vertragspartner sind die KVen und Verbände der
Krankenkassen auf Landesebene.
Heilmittel-Richtgrößen
Die Richtgrößen werden für Facharztgruppen festgelegt und stellen einen
rechnerischen Durchschnittswert je behandeltem Patient dar. Aus der je
Patient rechnerisch zugrunde gelegten Richtgröße und der im Kalenderjahr
behandelten Patientenzahl bildet sich das Richtgrößenvolumen für
den einzelnen Arzt. Liegen die von einem Arzt veranlassten Ausgaben in
einem Kalenderjahr um 15 % über diesem Volumen, wird ein Prüfverfahren
eingeleitet. Bei einer Überschreitung von mehr als 25 % kann der Arzt in
Regress genommen werden. Im Rahmen dieses Verfahrens können vom
Arzt Praxisbesonderheiten geltend gemacht werden.
Das Instrument der Praxisbesonderheiten ist durch die Rechtsprechung
der Sozialgerichte entwickelt worden. Anerkannt werden Praxisbesonderheiten
aufgrund
• eines besonderen Patientenkreises, eines hohen Rentneranteils oder
einer geringen Fallzahl,
• einer besonderen Praxisausrichtung,
• einer bevorzugten Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden.
Kann der Vertragsarzt Praxisbesonderheiten beweisen, darf er für den
entsprechenden Mehraufwand nicht in Regress genommen werden
(§ 106 SGB V).
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