Begutachtungs-Richtlinien - BRi - Nullbarriere.de

C 2.8.1Begutachtung bei ÄnderungsanträgenBei einer Begutachtung aufgrund eines Änderungsantrags (Höherstufung oder Rückstufungbei bereits anerkannter Pflegebedürftigkeit und/oder Leistungsberechtigung wegen erheblicheingeschränkter Alltagskompetenz) entspricht das Verfahren dem einer Erstbegutachtung.C 2.8.2WiederholungsbegutachtungEine Wiederholungsbegutachtung erfolgt in angemessenen Abständen. Arzt und Pflegefachkraftempfehlen den Termin unter Berücksichtigung der Prognose. Zum Verfahren wirdauf Punkt D 8 "Prognose/Wiederholungsbegutachtung" verwiesen.C 2.8.3WiderspruchWird im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens nach Auffassung der Pflegekasse eineerneute Begutachtung erforderlich, ist der entsprechende Auftrag zusammen mit der vonder Pflegekasse zur Verfügung gestellten Kopie des Widerspruchsschreibens den Erstgutachternvorzulegen. Diese prüfen, ob sie aufgrund neuer Aspekte zu einem anderen Ergebnisals im Erstgutachten kommen.Revidieren die Erstgutachter ihre Entscheidung nicht, ist das Zweitgutachten nach den unterPunkt C 2.2.1 "Festlegung der den Besuch durchführenden Person/-en" beschriebenenKriterien von einem anderen Arzt und/oder einer anderen Pflegefachkraft zu erstellen. DieZweitbegutachtung hat ebenfalls in häuslicher Umgebung bzw. in der vollstationären Pflegeeinrichtungstattzufinden, es sei denn, dass in dem Erstgutachten die Pflegesituationausreichend dargestellt wurde. Dies ist im Zweitgutachten unter Würdigung des Widerspruchsdetailliert zu begründen. Bei der Zweitbegutachtung ist die zwischenzeitliche Entwicklungzu würdigen, der Zeitpunkt eventueller Änderungen der Pflegesituation gegenüberdem Erstgutachten zu benennen und ggf. auf die jeweilige Begründung des Widerspruchseinzugehen. Bei der Bearbeitung von Widersprüchen behinderter oder psychisch krankerMenschen oder von Kindern kann es zur umfassenden Beurteilung der Pflegesituation erforderlichsein, andere Fachkräfte, z. B. aus dem Bereich der Hilfe für behinderte Menschen,der Psychiatrie oder der Kinderheilkunde, zu beteiligen (siehe auch Punkt C 2.2.1"Festlegung der den Besuch durchführenden Person/-en" und Punkt C 2.5 "Fehlende oderunzureichende Sicherstellung der Pflege und Versorgung").C 3.Bearbeitungs-/BegutachtungsfristenIm Regelfall soll dem Antragsteller spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrags beider zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse mitgeteilt werden. Diesstellt hohe Anforderungen an die Zusammenarbeit zwischen Pflegekasse und MDK sowiedie Termin- und Ablaufplanung des MDK und erfordert die Mitwirkung des Antragstellers.Für bestimmte Fallgestaltungen gelten gesetzliche Begutachtungsfristen für den MDK.Eine unverzügliche Begutachtung, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang desAntrages bei der zuständigen Pflegekasse ist erforderlich, wenn• sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtungbefindet und Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulantenoder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrich-16