Begutachtungs-Richtlinien - BRi - Nullbarriere.de

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Wird vollstationäre Pflege beantragt, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken,ob vollstationäre Pflege erforderlich ist.Darüber hinaus hat der MDK in einem Empfehlungsteil insbesondere (individueller Pflegeplan)− Aussagen über die im Bereich der pflegerischen Leistungen im Einzelfall erforderlichenHilfen,− Aussagen über notwendige Hilfs-/Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen(§ 33 SGB V, § 40 SGB XI),− Aussagen zum Vorliegen einer Rehabilitationsindikation,− Vorschläge für Leistungen zur Prävention,− Aussagen zur Prognose über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit und zurNotwendigkeit der Wiederholungsbegutachtung sowie zum Zeitpunkt der Wiederholungsbegutachtungzu machen.Ferner hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege ingeeigneter Weise sichergestellt ist. Der Gutachter ist aufgefordert ggf. Vorschläge zur Verbesserung/Veränderungder Pflegesituation abzugeben.ErläuterungenD 02Gliederung des FormulargutachtensDas Formulargutachten (Punkt G 2. "Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeitgemäß SGB XI") gliedert sich in drei systematische Abschnitte, die inhaltlich aufeinanderaufbauen.• Im ersten Abschnitt (Punkte 1 – 3) findet die gutachterliche Erhebung der Versorgungssituationund der pflegebegründenden Vorgeschichte sowie der Befunde (Ist-Situation)statt.Dieser Erhebungsteil beinhaltet unter den Punkten 1 und 2.2 die Angaben aus der Sichtdes Antragstellers und der Pflegeperson zur Situation im häuslichen Bereich bzw. ausSicht des Antragstellers, der Angehörigen und/oder der zuständigen Pflegefachkraft zurSituation in einer vollstationären Einrichtung/vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderteMenschen und die Dokumentation der Fremdbefunde.Unter den Punkten 2.1, 2.3 und 3 werden die vom Gutachter erhobenen Befunde undDiagnosen dokumentiert.• Im zweiten Abschnitt (Punkt 4 und 5) findet die gutachterliche Wertung auf der Grundlageder erhobenen Befunde und erhaltenen Informationen statt.• Im abschließenden empfehlenden Abschnitt (Punkte 6 – 8), der auf den Informationenund Befunden sowie Wertungen der vorherigen Abschnitte aufbaut, unterbreitet der GutachterVorschläge zur Gestaltung der erforderlichen Leistungen, macht Angaben zurPrognose und zum Termin der Wiederholungsbegutachtung.18
Der Gutachter hat eine Plausibilitätsprüfung innerhalb der Abschnitte sowie zwischendiesen durchzuführen.ErläuterungenD 03DefinitionenPflegepersonen sind Personen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen im Sinnedes § 14 SGB XI in seiner häuslichen Umgebung pflegen. Leistungen zur sozialen Sicherungnach § 44 SGB XI erhält eine Pflegeperson nur dann, wenn sie eine pflegebedürftigePerson wenigstens 14 Stunden wöchentlich pflegt (vgl. § 19 SGB XI).Pflegekräfte/Pflegefachkräfte sind Personen, die aufgrund einer entsprechenden Ausbildungerwerbsmäßig pflegen.Pflegeeinrichtungen sind ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen, die unter derfachlichen Verantwortung einer Pflegefachkraft stehen.Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen,die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftigein ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich versorgen (vgl. § 71 Abs. 1 SGB XI).Stationäre Pflegeeinrichtungen sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, in denenPflegebedürftige unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegtwerden und ganztägig (vollstationär) oder nur tagsüber oder nur nachts (teilstationär)untergebracht und verpflegt werden können (vgl. § 71 Abs. 2 SGB XI).Stationäre Einrichtungen, in denen die Leistungen zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischenRehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben oder am Leben in der Gemeinschaft,die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker oder behinderter Menschen im Vordergrunddes Zwecks der Einrichtung stehen, sowie Krankenhäuser sind keine Pflegeeinrichtungenim Sinne des § 71 Abs. 2 SGB XI.ErläuterungenD 04Angaben im Gutachten zum Antragsteller, zur Untersuchung und zurbeantragten LeistungDie geforderten Angaben im Formulargutachten bis zum Punkt – "Alltagskompetenz eingeschränkt"– sind den Unterlagen der Pflegekasse, die mit dem Antrag vorgelegt werden, zuentnehmen. Da bis zum 30.06.2008 eine weitergehende Differenzierung des Ausmaßes derEinschränkung der Alltagskompetenz nicht erforderlich war, ergibt sich bei Folgebegutachtungennach einem Vorgutachten aus dem Zeitraum vor dem 01.07.2008 für den Punkt„Alltagskompetenz eingeschränkt“ folgende Besonderheit: Sofern die Pflegekasse nachdem 01.07.2008 auf Antrag des Versicherten die Entscheidung getroffen hat, ob eine inerhöhtem Maße eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt, muss sich dies aus den Unterlagenzum Begutachtungsauftrag ergeben. Diese Angaben sind hier zu übernehmen. Ergibtsich aus den Auftragsunterlagen der Pflegekasse, dass eine solche Feststellung noch nichterfolgte, hat der MDK auf Basis des Vorgutachtens festzustellen, ob nach den seit dem01.07.2008 geltenden Kriterien eine erhebliche oder in erhöhtem Maße eingeschränkte Alltagskompetenzvorlag und das Ergebnis seiner Feststellung hier einzutragen.Es sind der Untersuchungstag, der Untersuchungsort sowie die Uhrzeit anzugeben.Die nachfolgende Reihenfolge und Nummerierung der Abschnitte entsprechen denen desFormulargutachtens.19
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Seite 11 und 12: C 2.C 2.1Medizinischer Dienst der K
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Seite 23 und 24: lich, wenn solche Maßnahmen regelm
Seite 25 und 26: Ressourcen sind vorhandene Fähigke
Seite 27 und 28: det, ob er Aufforderungen erfassen
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Seite 31 und 32: Ursachen der Pflegebedürftigkeit m
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zu dokumentieren.FormulargutachtenD
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RehabilitationsfähigkeitRehabilita
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• Kompensationsmöglichkeiten zur
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nicht nur in einem bestimmten Leben
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− eine möglichst selbständige L
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empfohlene Maßnahmen bei oder sich
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E 1.Verfahren zur Feststellung von
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sowie- Störungen des Affekts und d
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- permanent ohne ersichtlichen Grun
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Hinweis:Hier geht es um Verhaltenss
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ErläuterungenE 2.Besonderheiten zu
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pieresistentem Wahnerleben und Hall
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13. Zeitlich überwiegend Niederges
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E 3Algorithmus zur Feststellung ein
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Soweit sich im Rahmen der Begutacht
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− objektiv notwendig im unmittelb
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deshalb nicht alleine aufsuchen, is
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13. Stehen (Transfer)Notwendige Hil
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Darüber hinaus kann bei Folgebegut
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G u t a c h t e n zur Feststellungd
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Gesetzliche Grundlagen zum Begriff
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(3) Die Pflegekasse leitet die Antr
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Berechtigter Personenkreis§ 45a SG
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2.1 ScreeningDas Screening (Punkt G
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3. Unsachgemäßer Umgang mit gefä
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- sein Zimmer in der Wohnung oder d
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Darüber hinaus hat der Medizinisch
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Anlage 3Richtlinien der Spitzenverb
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Die Richtlinien bestimmen in Ergän
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Anlage 4Psychopathologischer Befund
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Inhaltliche DenkstörungenNormales
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Pflegehilfsmittel und wohnumfeldver
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3. Wohnung/Haushalt(1) Maßnahmen z
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Nach § 78 Abs. 2 Satz 1 SGB XI reg
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Ausstattung und Erhaltung einer beh
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Insbesondere folgende Maßnahmen si
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8.3. Maßnahmen innerhalb der Wohnu
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Bad und WCAusstattungselementeEinba
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Anlage 6Mitteilung PflegeZGMDKAnsch
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Erläuterung der wichtigsten Fachbe
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senwurzel, tief sitzende Ohren, mei
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LogopädieLogorrhoeMeningomyelocele
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ScreeningSedierung/sedierenSensibil
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—A—Aktivitäten des täglichen
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