1996_Moreau.pdf

Einverständniserklärung der Eltern
Dorothee von Moreau Institut für Psychologie I Universitätsklinik für Kinder
Holbeinstraße 20 Domerschulstr.13 und Jugendpsychiatrie 60596
Frankfurt/Main 97072 Würzburg Füchsleinstr. 15 Tel. 069/627477
97080 Würzburg
Sehr geehrte Eltern, liebe Jugendliche,
als ehemalige Musiktherapeutin dieser Klinik möchte ich in Zusammenarbeit mit der
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und unter Anleitung von Prof. Ellgring am
Institut für Psychologie I einen musiktherapeutischen Erhebungsbogen entwerfen, der es
Musiktherapeuten in Zukunft erleichtern soll, ihre tägliche Arbeit zu systematisieren und zu
dokumentieren.
Um mögliche musiktherapeutische Situationen zu sammeln, werden Jugendliche mit mir
verschiedene Instrumente spielen und anschließend zu musikali-schen Interessen befragt. Es
kommt dabei nicht auf Begabung oder Musikalität an. Besondere Vorkenntnisse sind nicht
erforderlich. Erfahrungsgemäß haben viele Spaß daran, einfache Instrumente auszuprobieren und
darauf zu expe-rimentieren. Die Teilnahme ist selbstverständlich freiwillig.
Die Spielsequenzen werden auf Video aufgezeichnet. Außerdem werden medizinische Daten für
die Auswertung benötigt. Alle Aufzeichnungen werden ausschließlich für wissenschaftliche
Zwecke genutzt und nur solchen Personen zugänglich gemacht, die der Schweigepflicht
unterliegen. Alle persönliche Daten werden nach Abschluß der Auswertung gelöscht.
Die Untersuchung ist den behandelnden Ärzten und der Klinikleitung bekannt. Sie wird von den
genannten Personen zur Verbesserung musiktherapeutischer Methodik begrüßt und unterstützt.
Das Datenschutzgesetz gestattet die Verarbeitung der erhobenen Daten nur mit Ihrer
ausdrücklichen schriftlichen Einwilligung. Diese Einwilligung kann je-derzeit widerrufen werden.
Sollten Sie mit der Teilnahme Ihres Sohnes/Ihrer Tochter an dieser Untersuchung einverstanden
sein, bitte ich Sie, dieses Blatt dem Pflegepersonal oder Arzt unterschrieben zurückzugeben.
Sollten Sie wei-tere Fragen haben, stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.
Mit herzlichem Dank und freundlichen Grüßen
Mit der Teilnahme meines Sohnes/meiner Tochter an der o.g. Untersuchung bin ich einverstanden.
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Ort/Datum Unterschrift des Erziehungsberechtigten
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