anestesia casos clínicos

12 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema NervosoCaso 1Paciente de 45 anos, feminina, portadora de meningioma volumoso em lobo temporal E. Apresentadéficit focal à D com hemiparesia de membros e tem história de episódio de convulsões.1. Qual o preparo pré-anestésico adequado para esta paciente?Pacientes portadores de massas intracranianas, acompanhadas de sinais focais ou outras manifestaçõesde hipertensão intracraniana podem se beneficiar do uso pré-operatório de dexametazona,em doses de 10 mg cada 6 horas. Drogas que deprimem o sistema nervoso central, como sedativose opióides devem ser evitadas, pois podem causar depressão respiratória e aumento da PaCO 2, queagravará o edema cerebral.2. Como se faz a indução da anestesia?Basicamente, deve-se evitar aumentar a pressão arterial média, para evitar aumento da pressãointracraniana. Hipotensão arterial também deve ser evitada para evitar isquemia. Tiopental,midazolam, propofol ou etomidato associados a um opióide são opções seguras, pois estesfármacos ou diminuem ou não alteram significativamente o fluxo sanguíneo cerebral, se nãoafetarem de forma significativa a pressão arterial. Um bloqueador neuromuscular adespolarizanteé normalmente utilizado para facilitar a intubação traqueal. A succinilcolina aumenta apressão intracraniana. O atracúrio pode elevar a pressão intracraniana por causa da liberaçãode histamina, que produz vasodilatação cerebral, e deve ser administrado em doses de até 0,5mg.kg -1 , administradas lentamente.3. Qual a faixa de PaCO 2mais adequada para esta paciente?A hiperventilação diminui o fluxo sanguíneo cerebral, o volume do cérebro e a pressão intracraniana.Entretanto, quando excessiva (abaixo de 30 mmHg) pode causar isquemia focal. Por isto, a PaCO2deve ser mantida em 30 ± 3 mmHg.4. Como se faz a hidratação intra-operatória desta paciente?Dois princípios governam a hidratação em neurocirurgia: manter a normovolemia e evitar reduçãoda osmolaridade sérica. As duas soluções cristalóides mais comumente utilizadas são asolução de NaCl a 0,9% e a solução de Ringer com lactato. A solução de NaCl a 0,9% possuiosmolaridade de 308 mOsm.L -1 , portanto maior que a do plasma (295 mOsm.L -1 ). Pode causaracidose hiperclorêmica, quando administrada em grandes volumes. A solução de Ringer lactatopossui osmolaridade de 273 mOsm e, administrada em grandes volumes, pode reduzir aosmolaridade do plasma, aumentando o risco de edema cerebral. Solução glicosada, por serhipotônica, não deve ser utilizada. Soluções colóides podem atravessar a barreira hematoencefálidaem regiões lesadas do cérebro e piorar o edema cerebral. Devem ser reservadas parareposição volêmica em caso de sangramento maciço. O uso combinado de solução de NaCl a0,9% e Ringer com lactado, com monitorização sequencial de eletrólitos e gases sanguíneos éo mais indicado. Uma regra útil para reposição da manutenção em cirurgia de tumor cerebral éa administração de 1,2 mL.kg -1 .h -1 de solução salina + metade da diurese da hora precedente.Outras perdas são repostas para manter a PAM normal. Não se repõem as perdas do períodode jejum.