anestesia casos clínicos

Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos - 992. Quais as indicações da utilização dos torniquetes?Os torniquetes são utilizados para diminuição do sangramento propiciando melhor visualização do campocirúrgico, bem como para diminuir perda volêmica transoperatória. Estão indicados na utilização de técnicasde anestesia regional intravenosa, na simpatectomia regional intravenosa para síndromes dolorosas complexase no isolamento de membros durante ressecção de tumores malignos localizados. Não tem sido utilizadona hemorragia arterial, pois seu uso está mais implicado em aumento da incidência de perda do membro doque em benefício para o paciente.3. Quais as repercussões fisiopatológicas da utilização de torniquetes?As repercussões do torniquete provêm tanto da insuflação e desinflação do manguito, de lesões locais resultantesda pressão exercidas nos tecidos, assim como da isquemia dos tecidos distais ao torniquete. O seu usocausa alterações cardiovasculares que advêm de um aumento expressivo da volemia após exsanguinação domembro. Um acréscimo de até 800 ml de volume sanguíneo circulante ocorre quando um membro inferior éexsanguinado, podendo levar a hipertensão e aumento da pressão venosa central. Taquicardia pode aparecerapós insuflação do manguito por dor local. Após a desinflação o paciente pode apresentar hipotensão resultanteda diminuição aguda da pressão venosa central e da diminuição da resistência vascular sistêmica pelaliberação de mediadores inflamatórios resultantes do metabolismo anaeróbico. No sistema respiratório ocorreaumento transitório da ETCO 2 após 1 a 13 minutos da desinflação do manguito. Este aumento é mais significantenos garroteamentos de membro inferior do que nos de membro superior. O fluxo sanguíneo cerebraltambém se eleva agudamente após desinflação do torniquete pelo aumento da ETCO 2 . Picos de aumento develocidade do fluxo ocorrem nos 2 a 4 minutos seguintes podendo levar a dano cerebral em pacientes com apressão intracraniana aumentada. Está relacionado inicialmente após insuflação, a um estado de hipercoagubilidadee agregação plaquetária induzida tanto pelos estímulos algogênicos cirúrgicos e do próprio torniquetecomo pela compressão tissular local e a isquemia que podem levar a liberação de mediadores pró-coagulantescomo ativador de plasminogênio tecidual, antitrombina III e o complexo trombomodulina - proteina C. Após adesinflação, ocorre um aumento da atividade trombolítica podendo levar a sangramento transitório pós-operatório.A incidência de tromboembolismo estaria aumentada após liberação do torniquete, principalmente emcirurgias de artroplastia de joelho, com tempo prolongado de garroteamento, o que levou alguns autores a contra-indicaremo uso do torniquete em pacientes com alto risco de TVP. As alterações metabólicas transitóriasapós a liberação do torniquete incluem hiperpotassemia, aumento do lactato, acidose metabólica, aumento daprodução de CO 2 e aumento do consumo de O 2 . Alterações estas que são revertidas completamente após 30minutos de reperfusão. Lesões locais em tecidos musculares, vasos e pele são observados. As lesões vascularesarteriais ocorrem principalmente em pacientes com doenças vasculares periféricas. Tempos prolongadosde torniquete causariam alterações histológicas musculares, edema intracelular e intersticial que poderia levarmais de 30 dias para se resolver e em casos mais graves causar síndrome compartimental.4. Quais as lesões nervosas mais comuns associadas ao uso dostorniquetes?Várias lesões nervosas associadas ao uso do torniquete são relatadas na literatura, variam de parestesias a paralisiase provavelmente são subestimados. As lesões em membros superiores são mais comuns que as lesõesde membros inferiores. No membro superior o nervo mais acometido é o nervo radial, seguido em frequênciapelo nervo ulnar e pelo nervo mediano. No membro inferior, Horlocker revisou 1001 pacientes que se submeterama cirurgia de artroplastia de joelho com tempo de torniquete maior que 120 minutos e encontrou uma incidênciade129 lesões em 90 pacientes perfazendo 7,7% de lesões neurológicas, sendo 85 lesões envolvendo o